LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN R

NAMA PUSKESMAS : STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL

BULAN :

KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN
NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0 0

GIZI KURANG / LEBIH 0 0
POSTUR PENDEK 0 0
MASALAH PUBERTAS 0 0
ANEMIA 0 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0 0
MASALAH MENSTRUASI 0 0
MASALAH KEHAMILAN 0 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0 0

REMAJA PEREMPUAN YANG MELAHIRKAN (15 - 19 THN)

0 0
 KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN
NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

3 GENITALIA 0 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0 0
MASALAH SKROTUM 0 0
4 INFEKSI 0 0
HIV 0 0
MALARIA 0 0
TUBERKULOSIS 0 0
5 KESEHATAN JIWA 0 0
MASALAH KEKERASAN 0 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0 0
6 KESEHATAN INDERA 0 0
MASALAH PENGLIHATAN 0 0
MASALAH TELINGA 0 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 0 0
 KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN
NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

MASALAH KULIT LUAR PENIS 0 0

7 LAIN-LAIN 0 0
NYERI KEPALA 0 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 0 0
ASMA 0 0
DIABETES MILITUS 0 0
HIPERTENSI 0 0
KEGANASAN 0 0
8 RUJUKAN 0 0
MASUK 0 0
KELUAR 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola PKPR
 KUNJUNGAN

LAKI-LAKI PEREMPUAN
NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B L TOTAL

0 0 0 0 0 0

Nip. Nip.
LANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA
STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

ASAL KASUS TIN

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI JENIS

JUMLAH KASUS REMAJA

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR

MEDIS
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
BP
PENJARINGAN FASKES LAINNYA DAN Lain-Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL

REMAJA PEREMPUAN YANG MELAHIRKAN (15 - 19 THN)

 ASAL KASUS TIN

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI JENIS

JUMLAH KASUS REMAJA

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR

MEDIS
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
BP
PENJARINGAN FASKES LAINNYA DAN Lain-Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0

GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
 ASAL KASUS TIN

DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI JENIS

JUMLAH KASUS REMAJA

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR

MEDIS
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

GIGI
KIA
BP
PENJARINGAN FASKES LAINNYA DAN Lain-Lain)

0 0 0 0 0 0 0 0

MASALAH KULIT LUAR PENIS

LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 TINDAKAN MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

JENIS RUJUKAN PANTI LAPAS

JUMLAH KASUS REMAJA

PENYULUHAN

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
KONSELING

LAIN-LAIN

CAKUPAN

CAKUPAN
PKHS
KIE /

RS
0 0 0 0 0 0 0 0 0

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL

REMAJA PEREMPUAN YANG MELAHIRKAN (15 - 19 THN)

 TINDAKAN MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

JENIS RUJUKAN PANTI LAPAS

JUMLAH KASUS REMAJA

PENYULUHAN

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
KONSELING

LAIN-LAIN

CAKUPAN

CAKUPAN
PKHS
KIE /

RS
0 0 0 0 0 0 0 0 0

GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
 TINDAKAN MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG

JENIS RUJUKAN PANTI LAPAS

JUMLAH KASUS REMAJA

PENYULUHAN

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
KONSELING

LAIN-LAIN

CAKUPAN

CAKUPAN
PKHS
KIE /

RS
0 0 0 0 0 0 0 0 0

MASALAH KULIT LUAR PENIS

LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

JUMLAH KASUS REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL

REMAJA PEREMPUAN YANG MELAHIRKAN (15 - 19 THN)

 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

JUMLAH KASUS REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0

GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
 MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA

JUMLAH KASUS REMAJA

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
0 0 0 0 0 0 0 0 0

MASALAH KULIT LUAR PENIS

LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

PARIPURNA
JUMLAH KASUS REMAJA KET

CAKUPAN
0 0

PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN

GIZI KURANG / LEBIH
POSTUR PENDEK
MASALAH PUBERTAS
ANEMIA
KESEHATAN REPRODUKSI
MASALAH MENSTRUASI
MASALAH KEHAMILAN
INFEKSI MENULAR SEKSUAL

REMAJA PEREMPUAN YANG MELAHIRKAN (15 - 19 THN)

 SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

PARIPURNA
JUMLAH KASUS REMAJA KET

CAKUPAN
0 0

GENITALIA
MASALAH KULIT LUAR PENIS
MASALAH SKROTUM
INFEKSI
HIV
MALARIA
TUBERKULOSIS
KESEHATAN JIWA
MASALAH KEKERASAN
MASALAH MENTAL EMOSIONAL
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA
KESEHATAN INDERA
MASALAH PENGLIHATAN
MASALAH TELINGA
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN
 SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

PARIPURNA
JUMLAH KASUS REMAJA KET

CAKUPAN
0 0

MASALAH KULIT LUAR PENIS

LAIN-LAIN
NYERI KEPALA
NYERI PERUT NON MENSTRUASI
ASMA
DIABETES MILITUS
HIPERTENSI
KEGANASAN
RUJUKAN
MASUK
KELUAR
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA PUSKESMAS :
BULAN :
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA :
JUMLAH POSYANDU REMAJA :
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLAH
NO KEGIATAN

LAPAS /
SD/ MI

RUTAN
L P TOTAL

LKSA /
SMA /
SMK /
SMP /

PANTI
MTs

MA
0 0 0 0 0 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan 0
5 Pemeriksaan Berkala 0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0
Standar Minimal 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll) 0

Tempat
Tanggal
 Mengetahui,
Pengelola PKPR Kepala Puskesmas

Nip. Nip.
AJA

AR SEKOLAH
LAIN-
LAIN