LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA PUSKESMAS : KULISUSU STRATA MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA

BULAN : JANUARI JUMLAH POSYANDU REMAJA :

KUNJUNGAN ASAL KASUS TINDAKAN MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)

LAKI-LAKI PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI JENIS RUJUKAN PANTI LAPAS SEKOLAH / UKS POSYANDU REMAJA MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA
NO JUMLAH KASUS REMAJA KET

PENYULUHAN
POLI LAINNYA
KLINIK PKPR

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
KONSELING

LAIN-LAIN

CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
MEDIS

PKHS
HASIL LAINNYA (KONSELOR SEBAYA,

KIE /
GIGI
KIA
BP

RS
B L TOTAL B L TOTAL
PENJARINGAN FASKES LAINNYA DAN Lain-Lain)

7 0 6 24 0 24 0 0 0 0 30 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0 0

GIZI KURANG / LEBIH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
POSTUR PENDEK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH PUBERTAS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ANEMIA 1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0 0
MASALAH MENSTRUASI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH KEHAMILAN 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 2 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 GENITALIA 0 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH SKROTUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 INFEKSI 0 0
HIV 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MALARIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
TUBERKULOSIS 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
5 KESEHATAN JIWA 0 0
MASALAH KEKERASAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOBA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 KESEHATAN INDERA 0 0
MASALAH PENGLIHATAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH TELINGA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 3 0 3 6 0 6 0 0 0 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 LAIN-LAIN 0 0
NYERI KEPALA 0 0 0 2 0 2 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 2 0 2 14 0 14 0 0 0 0 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
ASMA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
DIABETES MILITUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
HIPERTENSI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KEGANASAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 RUJUKAN 0 0
MASUK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
KELUAR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Pengelola PKPR

LA JUMADIL AKHMAD TIU, SKM RINI MULYASARI, AMK

Nip. 19800401 200604 1 021 Nip. 19880527 201403 2 002
 LAPORAN BULANAN KUNJUNGAN
NAMA PUSKESMAS STRATA MENURUT SN PKPR
BULAN : MARET

KUNJUNGAN
LAKI-LAKI PEREMPUAN

NO JUMLAH KASUS REMAJA

B L TOTAL B L

12 0 12 16 0
1 PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN 0
GIZI KURANG / LEBIH 0 0 0 0 0
POSTUR PENDEK 0 0 0 0 0
MASALAH PUBERTAS 0 0 0 0 0
ANEMIA 0 0 0 0 0
2 KESEHATAN REPRODUKSI 0
MASALAH MENSTRUASI 0 0 0 0 0
MASALAH KEHAMILAN 0 0 0 0 0
INFEKSI MENULAR SEKSUAL 0 0 0 0 0
3 GENITALIA 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0 0 0 0 0
MASALAH SKROTUM 0 0 0 0 0
4 INFEKSI 0
HIV 0 0 0 0 0
MALARIA 0 0 0 0 0
TUBERKULOSIS 0 0 0 0 0
5 KESEHATAN JIWA 0
MASALAH KEKERASAN 0 0 0 0 0
MASALAH MENTAL EMOSIONAL 0 0 0 0 0
MASALAH ROKOK, ALKOHOL DAN NARKOB 0 0 0 0 0
6 KESEHATAN INDERA 0
MASALAH PENGLIHATAN 0 0 0 0 0
MASALAH TELINGA 0 0 0 0 0
MASALAH HIDUNG & TENGGOROKAN 10 0 10 12 0
MASALAH KULIT LUAR PENIS 0 0 0 0 0
7 LAIN-LAIN 0
 NYERI KEPALA 0 0 0 1 0
NYERI PERUT NON MENSTRUASI 2 0 2 3 0
ASMA 0 0 0 0 0
DIABETES MILITUS 0 0 0 0 0
HIPERTENSI 0 0 0 0 0
KEGANASAN 0 0 0 0 0
8 RUJUKAN 0
MASUK 0 0 0 0 0
KELUAR 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

LA DJUMADIL AKHMAD TIU, SKM

Nip. 19800401 200604 1 021
N KUNJUNGAN KASUS USIA SEKOLAH DAN REMAJA
A MENURUT SN PKPR : MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA
JUMLAH POSYANDU REMAJA :

ASAL KASUS TINDAKAN

PEREMPUAN DATANG SENDIRI DI RUJUKAN DARI JENIS

LAINNYA

KIE / PENYULUHAN
(KONSEL

POLI LAINNYA
KLINIK PKPR

OR
HASIL

MEDIS
SEBAYA,

GIGI
KIA
BP

TOTAL PENJARIN
FASKES
GAN
LAINNYA
DAN Lain-
Lain)

16 0 0 0 0 28 0 0 28 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 0 0 0 0 22 0 0 22 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
1 0 0 0 0 1 0 0 1 0
3 0 0 0 0 5 0 0 5 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pengelola PKPR

RINI MULYASARI, AMK

Nip. 19880527 201403 2 002
 TINDAKAN MELAKUKAN PELAYANAN DI LUAR GEDUNG
JENIS RUJUKAN PANTI LAPAS SEKOLAH / UKS

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
KONSELING

LAIN-LAIN

CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
PKHS

RS

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AR GEDUNG SN PKPR MINIMAL / OPTIMAL / PARIPURNA (M/O/P)
POSYANDU REMAJA MINIMAL OPTIMAL PARIPURNA
(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)

(Y = 1/T = 0)
CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN

CAKUPAN
KET

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 Tonsilitis,urti,faringitis
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 cepalgia
0 0 0 0 0 0 0 0 dyspepsia,gea,disentri
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
s,urti,faringitis
sia,gea,disentri
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

NAMA PUSKESMAS : KULISUSU

BULAN : JANUARI
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA : 30
JUMLAH POSYANDU REMAJA :-
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS PELAYANAN LUAR PUSKESMAS
SEKOLAH LUAR SEKOLAH
NO KEGIATAN

RUTAN
SD/ MI

LKSA /

LAPAS
SMA /
SMK /

PANTI
SMP /
L P TOTAL

LAIN-
LAIN
MTs

MA

/
6 24 30 47 7 4 0 0 0
1 Jumlah Kunjungan Remaja 6 24 30 0 0 0 0 0 0
2 Jumlah Mendapat Konseling 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
4 Penjaringan Kesehatan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Pemeriksaan Berkala 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan :

0
Standar Minimal 0 0 0 17 7 4 0 0 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll) 0 0 0 30 0 0 0 0 0

Kulisusu,
Mengetahui,
Pengelola PKPR Kepala Puskesmas
RINI MULYASARI, AMK LA JUMADIL AKHMAD TIU, SKM
Nip. 19880527 201403 2 002 Nip. 19800401 200604 1 021
 LAPORAN BULANAN PELAYANAN KESEHATAN USIA SEK

NAMA PUSKESMAS : KULISUSU

BULAN : MARET
JUMLAH KUNJUNGAN REMAJA : 540
JUMLAH POSYANDU REMAJA :-
PELAYANAN DALAM PUSKESMAS

NO KEGIATAN
L P TOTAL

23 29 52
1 Jumlah Kunjungan Remaja 23 29 52
2 Jumlah Mendapat Konseling 0 0 0
3 Jumlah Remaja Mendapatkan PKHS 0 0 0
4 Jumlah Usia Sekolah dan Remaja mendapatkan
Penjaringan Kesehatan 0 0 0
5 Pemeriksaan Berkala 0 0 0
6 Jumlah Sekolah Melaksanakan UKS Berdasarkan : 0
Standar Minimal 0 0 0
Optimal 0
Paripurna 0
Jumlah Kader Kesehatan Remaja (Dokter Kecil,
7 Konselor Sebaya dll) 0 0 0

Kulisusu,

Pengelola PKPR

RINI MULYASARI, AMK

Nip. 19880527 201403 2 002
TAN USIA SEKOLAH DAN REMAJA

PELAYANAN LUAR PUSKESMAS

SEKOLAH LUAR SEKOLAH
SMA / SMK
SMP / MTs

LAIN-LAIN
LAPAS /
RUTAN
SD/ MI

LKSA /
PANTI
/ MA

47 303 344 0 0 0

0 148 170 0 0 0
0 148 170 0 0 0
0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

17 7 4 0 0 0

30 0 0 0 0 0

Mengetahui,
Kepala Puskesmas

LA DJUMADIL AKHMAD TIU, SKM

Nip. 19800401 200604 1 021