Pengkajian Awal Klinis

No. Dokumen : SOP/UKP/7.2.1.1/

SO No. Revisi :
P Tanggal Terbit : 7 Januari 2016
Halaman : 1/2

UPTD PUSKESMAS dr. I Made Setiawan

CIHERANG NIP. 197208222002121005

Pengkajian awal yang memuat informasi yang harus diperoleh selama

1. Pengertian proses pengkajian adalah suatu proses untuk mendapatkan informasi
mengenai masalah kesehatan yang dialami pasien.
Untuk menjamin kesinambungan pelayanan terhadap pasien dan
2. Tujuan
mampu mengetahui riwayat penyakit pasien dengan mudah.
Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Ciherang No.
3. Kebijakan SK/7.1.1.1/VII/2016 tentang Pelayanan Klinis di UPTD Puskesmas
Ciherang.
UU No. 36 tentang Kesehatan.
4. Referensi
Permenkes nomer 269 tahun 2008 tentang rekam medik
1. Petugas memanggil pasien sesuai urutan
2. Petugas menanyakan identitas; nama, tanggal lahir/ umur, alamat
nama KK
3. Apabila tidak cocok petugas mengembalikan RM ke pendaftaran
4. Apabila cocok petugas melanjutkan ke pengkajian awal klinis
5. Petugas melakukan anamnesa / alloanamnesa
6. Petugas menanyakan keluhan riwayat penyakit sekarang (RPS),
riwayat penyakit dahulu (RPD), riwayat penyakit keluarga (RPK)
riwayat penyakit alergi pada rekam medik pasien baru.
7. Petugas menanyakan lamanya sakit
8. Petugas menanyakan pengobatan yang sudah di dapat
9. Petugas memberitahu akan dilakukan pemeriksaan fisik berupa
5. Prosedur cek vital sign dilanjutkan dengan inspeksi, palpasi, perkusi ,
auskultasi.
10. Petugas memberitahu pasien bila diperlukan pemeriksaan
penunjang
11. Petugas memberitahu hasil pemeriksaan kepada pasien
12. Petugas melakukan penegakan diagnosa
13. Petugas menuliskan resep obat sesuai indikasi
14. Petugas menulis rujukan internal bila diperlukan
15. Petugas menulis rujukan eksternal bila diperlukan
16. Petugas melakukan asuhan keperawatan
17. Petugas melakukan asuhan gizi bila diperlukan
18.Petugas mencatat hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik dan
rencana teraphy, asuhan keperawatan serta asuhan gizi

1/2
 Tidak

6.

Y Y
a

Tida Y
a

Tidak Tida

7. Unit terkait Semua Poli dan unit pelayanan di UPTD Puskesmas Ciherang

2/2