LAPORAN PWS KIA ( PROGRAM KESEHATAN IBU )

Puskesmas : Ciherang
Bulan / Tahun : Januari 2017

Sasaran K1 Buku Noti Bumil Amanat An

No Desa/Kel Bumil KIA fikasi Tabulin Persalin TT 1 Fe 1 K4 TT 2 Fe 3 TT3 TT4 TT 5 emia

Bulin Bufas Akses Murni
Proyeksi Real an Bumil

1 2 3 4 5 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22

1 Langensari 133 71 127 127 12 9 12 12 0 12 9 12 6 9 9 9 6 0 1

2 Sukasari 153 76 146 146 12 11 12 12 0 12 4 12 8 0 12 5 3 0 0

3 Hegarmanah 247 178 236 236 21 21 21 21 0 21 5 21 21 8 21 5 3 3 0

4 Bbk. Caringin 163 94 156 156 14 14 14 14 0 14 0 14 14 0 14 6 0 1 0

5 Ciherang 192 117 183 183 21 18 0 0 0 0 0 21 13 4 13 3 2 0 0

6 Sukamantri 117 53 112 112 4 2 4 4 0 4 2 4 2 2 2 2 0 0 0

7 Sukasarana 90 71 85 85 9 7 7 7 0 7 5 9 7 3 7 2 3 1 1

8 Sukajadi 125 68 119 119 10 10 10 10 0 10 0 10 7 2 7 3 4 2 0

Jumlah 1220 728 1164 1164

Jml Bln ini 103 92 80 80 0 80 25 103 78 28 85 35 35 7 2

Kum s/d Bln lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kum Bln ini 103 92 80 80 0 80 25 103 78 28 85 35 35 7 2

% Kum 8.44 7.54 6.56 6.56 - 6.56 2.05 8.44 6.39 2.30 6.97 1.72 2.87 0.57 0.16
 Form 1 PWS
Bumil Bulin Nakes DT / JML Tempat persalinan

Hyper BDD Nakes Kemitraan Jumlah DTT Kelahiran Sarkes Non

Tirod Lain Linakes Sarkes

23 24 25 26 27 28 29 30 31

0 3 0 6 9 0 9 9 0

0 0 2 9 11 0 11 11 0

0 20 0 0 20 0 20 20 0

0 8 3 1 12 0 12 9 3

0 6 4 0 10 1 11 10 1

0 0 6 0 6 1 7 6 1

0 2 2 6 10 1 11 7 4

0 4 2 2 8 0 8 2 6

0 43 19 24 86 3 89 74 46

0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 43 19 24 86 3 89 74 46
- 3.69 1.63 2.06 7.39 0.26 7.65 6.36 3.95
 LAPORAN PWS KIA ( PROGRAM KESEHATAN IBU )

Sasaran Jmh Pasien Gakin Kunjungan Nifas Vit A Cak Resti Resti Nakes/ Komplikasi Jumlah Komplikasi yang di
No Desa/Kel Bumil Masy Bumil
Bufas Buteki Bumil Bulin Buteki KF 1 KF 2 KF 3 KF L Nifas Buteki Bumil Bulin Bufas
Proyeksi Risti JML MATI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

1 Langensari 133 27 127 127 4 2 2 9 9 9 9 9 9 0 1 0 0 0 0

2 Sukasari 153 31 146 146 0 1 1 11 10 8 8 11 11 0 0 2 0 0 0

3 Hegarmanah 247 49 236 236 0 0 0 20 20 26 26 20 20 2 0 0 0 0 0

4 Bbk. Caringin 163 33 156 156 4 4 4 12 12 16 16 12 11 0 0 2 0 0 0

5 Ciherang 192 38 183 183 2 5 5 11 10 16 16 11 11 0 1 0 0 1 0

6 Sukamantri 117 23 112 112 0 0 0 7 6 5 5 7 7 0 1 0 0 1 0

7 Sukasarana 90 18 85 85 1 1 1 11 10 6 6 11 11 0 0 3 0 0 0

8 Sukajadi 125 25 119 119 0 0 0 8 6 6 6 10 10 0 2 0 0 0 0

1220 244 1164 1164

Jml Bln ini 11 13 13 89 83 92 92 91 90 2 5 7 0 2 0

Kum s/d bln lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kum s/d Bln ini 11 13 13 89 83 92 92 91 90 2 5 7 0 2 0

% Kum 0.90 1.12 1.12 7.65 7.13 7.90 7.90 7.82 7.73 0.82 2.05 2.87 0.00 0.82 0.00
 Mengetahui Cianjur, 4 Februari 2017
Kepala Puskesmas Ciherang Pelaksana

dr. I Made Setiawan Yeni Sulastri

NIP 19720822 200212 1 005 NIP. 19760626 200501 2 012
 Form. 2 Komplikasi
Jumlah Komplikasi yang dirujuk Komplikasi yang
Bulin Bufas Tertangani PKO
JML MATI JML MATI Bumil Bulin Bufas
22 23 24 25 26 27 28 29
0 0 0 0 1 0 0 1

2 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 0

2 0 0 0 0 0 0 2

0 0 0 0 0 0 0 1

0 0 0 0 0 0 0 1

2 0 0 0 0 1 0 3

0 0 0 0 2 0 0 2

6 0 0 0 3 1 0 12

0 0 0 0 0 0 0 0

6 0 0 0 3 1 0 12

2.46 0.00 0.00 0.00 1.23 0.41 0.00 4.92

r, 4 Februari 2017
Pelaksana

Yeni Sulastri
760626 200501 2 012
 LAPORAN PWS BAYI ( PROGRAM KESEHATAN ANAK )

PUSKESMAS : CIHERANG
BULAN : Januari
TAHUN : 2017

SASARAN KUNJUNGAN NEO NATAL DAN BAYI JUMLAH BAYI LAHIR

NEO BBL Bayi dlkk TN kunj HIDUP
NO DESA KSL mdpt screning bayi Tidak BBLR
BAYI BALITA KN - 1 KN - 2 HB - 0 KN - 3 KNL B3 B6 B9 B12 MATI
RISTI Hidup Mati BBLR
vit K Inj Hypotiroid ( Normal )

1 2 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
1 Langensari 112 497 17 9 9 9 9 9 9 9 0 0 0 6 5 6 13 5 9 0 0

2 Sukasari 130 574 19 11 11 11 11 7 7 11 0 0 0 17 10 10 7 7 11 0 0

3 Hegarmanah 209 925 31 20 20 20 20 26 26 20 0 0 0 21 17 15 17 17 20 0 0

4 Bbk. Caringin 138 610 21 12 12 11 11 16 16 12 0 0 0 21 16 12 12 11 11 1 0

5 Ciherang 163 718 24 11 11 10 10 13 13 11 0 0 0 11 10 17 18 14 11 0 0

6 Sukamantri 99 439 15 6 6 7 7 5 5 7 0 0 0 7 7 5 7 6 7 0 0

7 Sukasarana 76 334 12 11 11 11 11 10 10 11 0 0 0 7 7 7 12 7 10 1 0

8 Sukajadi 106 466 16 8 8 7 8 6 6 8 0 0 0 11 10 10 9 9 8 0 0

1033 4563 155

Jml Bln ini 88 88 86 87 92 92 89 0 0 0 101 82 82 95 76 87 2 0

Kum s/d Bln lalu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kum Bln ini 88 88 86 87 92 92 89 0 0 0 101 82 82 95 76 87 2 0

% Kum 8.52 8.52 8.33 8.42 8.91 8.91 8.62 0.00 0.00 0.00 9.78 7.94 7.94 9.20 7.36 8.42 0.19 0.00
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Ciherang

dr. I Made Setiawan

NIP 19720822 20212 1 005
H BAYI LAHIR NEO RISTI
KASUS
Jml Neo Jml Neo
Kunj
BBLR BBLR BBLR Neo Risti Risti PKN
JML Balita
Tertangani
Hidup Dirujuk ditangani Risti Dirujuk
(s/d PKM)
25 26 27 28 29 30 31 32
9 0 0 0 0 0 0 58 0

11 0 0 0 2 2 0 35 2

20 0 0 0 3 0 3 82 3

12 0 0 0 2 2 0 45 2

11 0 0 0 1 0 0 49 1

7 0 0 0 0 0 0 15 0

11 1 0 1 2 1 1 24 2

8 0 0 0 0 0 0 35 0

89 1 0 1 10 5 4 343 10

0 0 0 0 0 0 0 0 0

89 1 0 1 10 5 4 343 10

8.62 0.10 0.00 0.10 6.45 3.23 2.58 7.52 6.45

 Ciherang, 4 Februari 2017
Pelaksana

Yeni Sulastri
NIP. 19760626 200501 2 012
 LAPORAN PWS KB ( PROGRAM KB)

PUSKESMAS : CIHERANG
BULAN/TAHUN : JANUARI / 2017

PESERTA KB AKSEPTOR BARU PESERTA KB AKSEPTOR AKTIF

NO DESA/KELURAHAN PUS PPM MJP NON MJP MJP NON MJP
TOTAL % TOTAL % TOTAL %
IUD IMPLANT MOW MOP SUNTIK PIL LL IUD IMPLANT MOW MOP SUNTIK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22
1 Ciherang 2638 349 0 0 0 0 0 - 13 7 1 21 6.02 500 212 25 7 744 28.20 860

2 Sukamantri 1836 190 0 0 0 0 0 - 9 8 1 18 9.47 322 157 3 4 486 26.47 650

3 Sukasarana 1350 157 0 0 0 0 0 - 6 7 1 14 8.92 193 115 12 4 324 24.00 465

4 Sukasari 2016 232 0 0 0 2 2 0.86 11 6 1 18 7.76 329 225 9 5 568 28.17 642

5 B. Caringin 1986 244 0 0 0 0 0 - 13 8 1 22 9.02 309 231 10 4 554 27.90 669

6 Langensari 1841 241 0 1 0 0 1 0.41 15 8 1 24 9.96 234 167 3 2 406 22.05 541

7 Hegarmanah 3175 343 0 0 0 0 0 - 24 10 1 35 10.20 644 161 47 5 857 26.99 936

8 Sukajadi 1675 178 0 1 0 0 1 0.56 12 8 1 21 11.80 201 150 5 4 360 21.49 510

JUMLAH 16517 1934

JML Bulan Ini 0 2 0 2 4 0.02 103 62 8 173 8.95 2732 1418 114 35 4299 26.03 5273

JML S/D Bln Lalu 125 100 2 18 245 1.53 1720 448 88 2256 116.65

Kum S/D Bln Ini 125 102 2 20 249 1.56 1823 510 96 2429 125.59

% KUMULATIF 6.46 5.27 0.10 1.03 12.87 - 94.26 26.37 4.96 125.59 - 16.54 8.59 0.69 0.21 26.03 - 31.92
EPTOR AKTIF
NON MJP DO KET
TOTAL %
PIL LL
23 24 25 26 27 28
278 44 1182 44.81 9

200 18 868 47.28 8

154 17 636 47.11 9

193 14 849 42.11 10

206 17 892 44.91 7

360 17 918 49.86 12

491 39 1466 46.17 13

295 12 817 48.78 9

2177 178 7628 46.18 77

13.18 1.08 46.18 - 0.47

PUSKESMAS : CIHERANG
BULAN/TAHUN : JANUARI 2017

JENIS UMUR ISTRI JUMLAH ANAK JARAK KELAHIRAN JUMLAH KASUS TERTANGANI DI RUJUK JUMLAH
NO KETERANGAN
PELAYANAN < 20 TH 20-35 TH >35 TH <2 ANAK 2-4 ANAK >4 ANAK <2 TH >2 TH YG DITEMUKAN DI PKM KE RS SEMBUH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

I KOMPLIKASI
1 IUD
2 IMPLANT
3 MOW
4 MOP
5 SUNTIK

II KEGAGALAN
1 IUD
2 IMPLANT
3 MOW
4 MOP
5 SUNTIK

III JUMLAH
KOMPLIKASI
KEGAGALAN

Mengetahui Cianjur, 04 Februari 2017

Kepala Puskesmas Ciherang Pelaksana

dr. I Made Setiawan Yeni Sulastri

NIP 19720822 200212 1 005 NIP. 19760626 20051 2 012
 FORM F1 - F8 KESEHATAN IBU

BULAN : JANUARI 2017

SASARAN Pelayanan Keluarga Berancana

Jumlah KB Aktif Komplikasi Kegagalan Drop Out PUS Miskin ber KB PUS 4T ber KB
DESA Jumlah PUS PUS 4T
PUS Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
Miskin
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 14 14 15 16
Ciherang 2638 761 352 1926 73.01 0 0 0 0 9 0.47 304 39.95 174 49.43
Sukamantri 1836 506 253 1354 73.75 0 0 0 0 8 0.59 215 42.49 123 48.62
Sukasarana 1350 375 187 960 71.11 0 0 0 0 9 0.94 145 38.67 86 45.99
Sukasari 2016 583 291 1417 70.29 0 0 0 0 10 0.71 270 46.31 120 41.24
Bbk. Caringin 1986 568 284 1446 72.81 0 0 0 0 7 0.48 256 45.07 124 43.66
Langensari 1841 535 267 1324 71.92 0 0 0 0 12 0.91 214 40.00 106 39.70
Hegarmanah 3175 926 463 2323 73.17 0 0 0 0 13 0.56 381 41.14 183 39.52
Sukajadi 1675 495 248 1177 70.27 0 0 0 0 9 0.76 214 43.23 114 45.97
Jumlah 16517 4749 2345 11927 72.21 0 0 0 0 77 0.65 1999 42.09 1030 43.92

Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi

Penerimaan Pengeluaran Sisa
Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
40 30 0 0 0 40 30 0 0 0 0 0 0 0 0
100 35 0 0 0 100 35 0 0 0 0 0 0 0 0
50 40 0 0 0 50 40 0 0 0 0 0 0 0 0
100 30 0 0 0 100 30 0 0 0 0 0 0 0 0
40 35 0 0 0 40 35 0 0 0 0 0 0 0 0
70 30 0 0 0 70 30 0 0 0 0 0 0 0 0
50 50 0 0 0 50 50 0 0 0 0 0 0 0 0
50 30 0 0 0 50 30 0 0 0 0 0 0 0 0

500 280 0 0 0 500 280 0 0 0 0 0 0 0 0

 ARSIP PUSKESMAS CIHERANG
ARSIP
LAPORAN KIA BULAN JANUARI 2017
1. PWS IBU
2. PWS BAYI
3. KEMATIAN IBU
4. KEMATIAN BAYI
5. OTOPSI IBU/ BAYI ( KALAU ADA KASUS )
6. PARTOGRAF ( SESUAI JUMLAH BIDAN YANG
MENOLONG PERSALINAN )
7.ONED (UNTUK PUSKESMAS MAMPU PONED)

ARSIP LAPORAN KB BULAN JANUARI 2017

1. DATA PWS KB
2. KOMPLIKASI DAN KEGAGALAN
3. OTOPSI KASUS KOMPLIKASI / KEGAGALAN KB
KODE PUSKESMAS : 1 0 1 1 0 8 0 2 LB 3 - KIA/KB
Lembar 1 : Untuk koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : CIHERANG Lembar 2 : Untuk koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : KARANGTENGAH
KABUPATEN/KOTA : CIANJUR Bulan : 0 2
PROVINSI : JAWA BARAT Tahun : 2 0 1 6

LAPORAN BULANAN KIA/KB

No VARIABEL
1 2
A IBU HAMIL
1 Kunjungan Baru Ibu Hamil ( K1 ) Akses
2 Kunjungan Baru Ibu hamil ( K1 ) Murni
3 Kunjungan Ibu Hamil ( K4 )
4 Penjaringan (Deteksi Resiko) Ibu Hamil oleh :
a. Tenaga Kesehatan
b. Masyarakat
Penanganan Komplikasi Obstetri (Komplikasi
5 21
Kebidanan yang ditangani)
Ibu Hamil dengan komplikasi yang tertangani/
6 10
selamat
7 Ibu Hamil dengan komplikasi yang dirujuk
Ibu Hamil dengan komplikasi yang tertangani
8 0
tetapi meninggal
IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI
B
OBSTETRI
1 Ibu Bersalin dgn Komplikasi yg tertangani/selamat
2 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang dirujuk
4 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang ditangani
tetapi meninggal
C IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI
1 Ibu Nifas dgn komplikasi yang tertangani/selamat
2 Ibu Nifas dengan komplikasi yang dirujuk
3 Ibu Nifas dgn komplikasi yang ditangani tetapi
meninggal
4 Jumlah persalinan berdasarkan penolong persalina
a. Ditolong oleh Tenaga Kesehatan
a.1 Dokter SPOG
a.2 Dokter Umum
a.3 Bidan
b. Ditolong oleh dukun
c. Ditolong oleh lain-lain
5 Jumlah persalinan berdasarkan tempat persalinan
a. Persalinan di fasilitas pelayanan kesehatan
b. Persalinan di rumah
c. Persalinan di tempat lain - lain
6 Kunjungan Ibu Nifas (KF1)
7 Kunjungan Ibu Nifas (KF Lengkap)
8 Kematian Ibu Maternal
a. Kematian Ibu Maternal karena perdarahan
b. Kematian Ibu Maternal karena Partus Lama
c. Kematian Ibu Maternal karena infeksi
d. Kematian Ibu Maternal karena Ekslamsia
d. Kematian Ibu Maternal karena Abortus
e. Kematian Ibu Maternal karena lain - lain
PESERTA
JUMLAH No VARIABEL
GAKIN
3 4 1 2
D. NEONATAL, BAYI DAN BALITA
128 28 1 Kelahiran Bayi
113 a. Bayi Lahir BB <2.500 gram
96 b. Bayi Lahir BB >2.500 gram
13 2 Bayi Lahir Hidup
10 3 Bayi Lahir Mati
3 4 Bayi Lahir Mati berdasarkan tempat :
a. Rumah
b. Pustu/Polindes
c. Puskesmas
d. Rumah Sakit / RB / BPS
1 e. Lain - Lain
5 Kunjungan Neonatal (N1) hari ke > 24 jam - 2 hari
6 Kunjungan Neonatal Lengkap (KN Lengkap)
7 Neonatal dengan komplikasi ditangani
8 Neonatal dengan komplikasi tertangani/selamat
9 9 Neonatal dengan komplikasi dirujuk
7 10 Neonatal dengan komplikasi ditangani tetapi meningga
11 Kematian Neonatal Dini ( 0-7 hari)
0
a. Kematian Neonatal karena BBLR
b. Kematian Neonatal karena Aspiksia
0 c. Kematian Neonatal karena Tetanus Neonatorum
0 d. Kematian Neonatal karena Infeksi
0 e. Kematian Neonatal karena masalah gangguan
0 pemberian ASI
95 18 f. Kematian Neonatal karena masalah Hematologi
82 g. Kematian Neonatal karena lain-lain
2 12 Kematian Neonatal Lanjut (8-28 hari)
0 a. Kematian Neonatal karena BBLR
80 b. Kematian Neonatal karena Pneumonia
13 c. Kematian Neonatal karena Tetanus Neonatorum
0 d. Kematian Neonatal karena Infeksi
95 e. Kematian Perinatal karena Infeksi
66 f. Kematian Neonatal krn masalah gangg. Pem ASI
29 g. Kematian Neonatal karena lain-lain
0 13 Kunjungan Bayi (29 hr - 11 bulan)
95 14 Kematian Bayi (29 hr - 11 bulan)
105 a. Kematian Bayi karena Pneumonia
0 b. Kematian Bayi karena Diare
0 c. Kematian Bayi karena Campak
0 d. Kematian Bayi karena Tetanus
0 e. Kematian Bayi karena kelainan saluran cerna
0 f. Kematian Bayi karena kelainan syaraf
0 g. Kematian Bayi karena lain-lain
0 15 Kunjungan anak balita ( 12 bln - 59 bln )

No VARIABEL No VARIABEL
1 2 1 2
E KELUARGA BERENCANA 4 Peserta KB dengan Komplikasi
1 Peserta KB Akseptor Baru 172 a. IUD
a. IUD 16 b. Suntik
 b. Suntik 130 c. PIL
c. PIL 18 d. Implant
d. Implant 0 e. MOW
e. MOW 0 f. MOP
f. MOP 0 g. Kondom
g. Kondom 0 h. Lain - Lainnya
h. Lain - Lainnya 8 5 Akseptor yang mengalami kegagalan KB
2 Peserta KB Akseptor Aktif 10671 a. IUD
a. IUD 2615 b. Suntik
b. Suntik 4556 c. PIL
c. PIL 1957 d. Implant
d. Implant 1246 e. MOW
e. MOW 112 f. MOP
f. MOP 33 g. Kondom
g. Kondom 0 h. Lain - Lainnya
h. Lain - Lainnya 137
3 Peserta KB dengan Efek Samping 0
a. IUD 0 Cianjur, 02 Maret 2016
b. Suntik 0 PELAPOR
c. PIL 0 PELAKSANA PROGRAM
d. Implant 0
e. MOW 0
f. MOP 0 Yeni Sulastri
g. Kondom 0 NIP. 19760626 200501 2 012
h. Lain - Lainnya 0
MENGETAHUI :
KEPALA PUSKESMAS CIHERANG

dr. I Made Setiawan

NIP. 19720822 200212 1 005
tor SP3 Kab/Kota
tor SP3 Puskesmas (arsip)

PESERTA
JUMLAH
GAKIN
3 4

96 18
6
90
96
0
0
0
0
0
0
0
96
107
13
14
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
91
0
0
0
0
0
0
0
0
337

PESERTA
JUMLAH
GAKIN
3 4
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
 ANTE NATAL TERPADU

PUSKESMAS : CIHERANG
BULAN : JANUARI 2017

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)

GD Ibu
NO. NAMA DESA Hamil Ibu Hamil
Anemia Diperiksa KEK (LiLA Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Persalina
Diperiksa Anemia Diperiksa Positif >140 dengan ditawark
Datang Persalinan
< 23,5 Diperiksa Hasil Tes Mendapat n
Hb (8-11 mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA (+) an Tes dites HIV HIV (+) Perabdomi
cm) g/dl ART Pervagin nam (SC)
HIV(+) HIV
am

1 Langensari 12 2 1 12 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Sukasari 12 0 0 12 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Hegarmanah 21 5 0 21 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Bb.Caringin 14 3 0 14 1 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Ciherang 21 0 0 21 3 21 0 21 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Sukamantri 3 0 0 4 1 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Sukasarana 9 3 1 9 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Sukajadi 10 2 0 10 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Puskesmas 102 15 2 103 7 60 1 21 0 0 0 0 0 0 0 0

 Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam
(PMDK) Kehamilan
Ibu
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hasil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
mendapa Diperiksa Hamil mendapa diperiksa Hasil Tes
Obat** diperiksa diperiksa Hasil Tes IMS diobati diperiksa Hasil Tes
tkan Mikrosko Malaria tkan Dahak Ankylostoma diobati
Dahak Ankylostoma IMS (+) Hepatitis B Hep B (+) diobati
kelambu pis/RDT (+) Kina/ TB(+) (+)
ACT

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 Pelaksanaan kelas ibu hamil

Jumlah
Jumlah Ibu suami/kelua Jumlah
Jumlah Kelas
Puskesmas yang Ibu Hamil Hamil yang bidan yang
rga yang melakukan
melaksanakan mengikuti
yang mengikuti
kelas ibu hamil terbentuk kelas ibu kelas ibu
kelas ibu
hamil hamil
hamil

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

1 1 30 0 2

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

0 0 0 0 0

1 1 30 0 2
 FORMULIR I
FORMULIR REGISTER PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN
Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas Ciherang
Bulan : Januari Tahun : 2017
CIRI-CIRI KORBAN CIRI-CIRI PEL

Status Tempat dan tanggal Jenis Pelayanan yang Jeni

Usia Pendidikan Pekerjaan Bentuk Kekerasan Usia Pendidikan
Perkawinan Kejadian Diberikan s
Kela
min
*) L
No Tanggal Jenis Pen
Nama Jenis Difa =
Alamat Kasu Pen Pela egak Pem
Lengkap kelamin bel Perd Reh Laki-
s S S Rum Tem anga yana an ulang
Tdk Tdk Blm Pen agan Eksp Tgl/ abilit laki, Tdk
18- 25- L L PT Bek Kawi Psiki Seks Lain ah pat Lain nan n dan an & P = 0-17 18- 25- 60+ Sek
0-17 60 + Sek SD Bek Kawi Cerai Fisik elant gan loita Bln/ asi
24 59 T T erja n s ual nya Tang Kerj nya Pen Kes Bant Reint Pere 24 59
olah er ja n aran Oran si Thn Sosi olah
P A ga a gadu ehat uan egras mpu
g al
an an Huk i an
um

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43)

L U L

P U P

L U L

P U P

L U L

P U
 P

L U L
R

P U P

L U L

R
Jumlah
B

P U P

Keterangan:
Formulir I ini diisi oleh petugas di unit pelayanan terpadu (UPT); dan direkap setiap bulan.
Formulir I ini disimpan di UPT yang bersangkutan.
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
 CIRI-CIRI PELAKU

Kebang-
Pendidikan Pekerjaan Hubungan dgn korban
saan

Keterangan

S S
Tdk Oran Sua Indo
L L Bek Kelu Lain Asin
SD PT Bek g mi/Is nesi
T T erja arga nya g
erja Tua tri a
P A

(44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas Ciherang

Alamat : Jln Raya Bandung KM 8 Karangtengah
Bulan : Januari Tahun: 2017
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban Ciri-Ciri Pelaku

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban
Kasus Jenis Jenis
Jumlah Tdk Difabel Jumlah Tdk Tdk
Kelamin Bekerj Blm Kelamin Bekerj Orang
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerj Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerj
a Kawin a Tua
a h a

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32)

L L
Baru
P P

Jumlah (L+P) L+P

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Peneg Keterangan:
Jenis Pemul
Perda Penan Pelaya akan Keteran
Kasus Kelami Jumlah Rehabi angan
n Fisik Psikis Seksual
Penela ganga Eksploi
Lainnya
RumahT Tempat
Lainnya
ganan nan
litasi
dan
&
gan Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab uni
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseh Bantua pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikiri
Sosial Reinte
Orang duan atan n
Hukum
grasi Unit PP Kabupaten/Kota (Sumber data: Diolah dari Formulir I).

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19)

Baru P
 Baru

L+P

Berulang P

L+P

L
Rujukan P
L+P

Cianjur 04 Februari 2017

Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),

dr. I Made Setiawan

Nip: 19720822 200212 1 005
 Hubungan dengan Korban Kebangsaan

Keluar Suami/ Lainny Indone

Asing
ga Istri a sia

(33) (34) (35) (36) (37)

oleh penanggungjawab unit

ai arsip dan satu copy dikirimkan ke
ormulir I).