CONTOH KOP SURAT

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI
Jln. Poros Baubau - Kamaru No : - Kode Pos 93755 Mataompana
email : hckapontori@gmail.com

Keterangan :

1) Lambang Pemerintah Kabupaten Buton diletakkan disebelah kiri dan logo

Puskesmas di sebelah kanan.
2) Tulisan PEMERINTAH KABUPATEN BUTON ditulis pada baris pertama, tulisan
DINAS KESEHATAN ditulis pada baris kedua menggunakan huruf Arial ukuran
14 pt tebal, tulisan UPTD PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI ditulis pada
baris ketiga menggunakan huruf Arial ukuran 18 pt tebal, tulisan Jln. Poros
Baubau - Kamaru No : - Kode Pos 93755 Mataompana ditulis pada baris keempat
menggunakan huruf Arial ukuran 12 pt miring, tulisan email :
hckapontori@gmail.com ditulis pada baris kelima menggunakan huruf Arial
ukuran 12 pt miring berwarna biru.
 CONTOH SURAT KEPUTUSAN (SK)

 Aturan penulisan kebijakan adalah sebagai berikut :

1. Kertas ukuran Folio/F4 (215 x 330 mm)
2. Jenis huruf Bookman Old Style
3. Ukuran huruf 12
4. Spasi 1,5
5. Batas kertas:
a. Batas kanan : 1,5 cm
b. Batas kiri : 2,5 cm
c. Batas atas : 2 cm
d. Batas bawah : 2 cm

 Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

a. Nomor: ditulis sesuai sistem penomoran surat keputusan puskesmas,
Contoh : NOMOR : XX/SK/PKM-KPTR/YYYY
Keterangan :
XX : Menyatakan nomor urut Penyusunan Surat

SK : Menyatakan Surat Keputusan

PKM-KPTR : Menyatakan Puskesmas Kapontori (sesuaikan dengan inisial

Puskesmas)

YYYY : Menyatakan Tahun

 CONTOH FORMAT SURAT KEPUTUSAN

Logo instansi dan

PEMERINTAH KABUPATEN BUTON nama instansi telah
DINAS KESEHATAN dicetak

UPTD PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI

Jln Poros Baubau - Kamaru No : - Kode Pos 93755 Mataompana
email : hckapontori.buton@gmail.com

Penomoran mengacu
SURAT KEPUTUSAN pada pola klasifikasi
arsip
KEPALA UPTD PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI
NOMOR : XX/SK/PKM-KPTR/YYYY
Judul Keputusan
TENTANG
ditulis dengan huruf
…………………………………………………………. kapital

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPTD PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI

Memuat alasan
tentang perlu
Menimbang : a. bahwa ......................................................................... ditetapkan
keputusan
....................................................................................
b. bahwa .........................................................................
....................................................................................
Memuat ketentuan
perundang-
Mengingat : 1. ......…..………………………………….…………………………; undangan yang
menjadi dasar
2. …....….…………………......………….…………………………; ditetapkannya
peraturan

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD PUSKESMAS WIL. KEC.
Memuat subtansi
KAPONTORI TENTANG…................................................. tentang kebijakan
yang ditetapkan
KESATU : …………..…………………………………………………...............
KEDUA : ………..............…………………………………………...............
KETIGA : ……………………………....……………………………….............
Kota sesuai dengan
alamat instansi &
tanggal
Ditetapkan di …………………… penandatangan

Pada tanggal …….…………….

Nama jabatan &

nama lengkap yang
NAMA JABATAN, ditulis dengan huruf
kapital dicetak tebal
dan tidak
mencantumkan gelar
dan NIP
Tanda Tangan dan Cap jabatan

NAMA LENGKAP
 CONTOH FORMAT LAMPIRAN KEPUTUSAN Judul Lampiran
Keputusan ditulis
dengan huruf kapital

LAMPIRAN KEPUTUSAN KEPALA UPTD

PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI Penomoran mengacu
pada pola klasifikasi
NOMOR : ............................................ arsip

TENTANG : JENIS-JENIS PELAYANAN

(isi lampiran menyesuaikan kebutuhan berdasarkan uraian maksud dari

Surat Keputusan, baik dalam bentuk narasi maupun dalam bentuk uraian
tabel..)
CONTOH I :

JENIS-JENIS PELAYANAN
UPTD PUSKESMAS WIL. KEC. KAPONTORI
NO. JENIS-JENIS PELAYANAN
1 Upaya Kesehatan Masyarakat
a Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
1) Pelayanan Promosi Kesehatan
2) Pelayanan Kesehatan Lingkungan
3) Pelayanan KIA-KB bersifat UKM
4) UKS/UKGS
5) Pelayanan Gizi bersifat UKM Memuat
6) Pelayanan Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit substansi
b Upaya Kesehatan Masyarakat tentang isi
kebijakan
Pengembangan
yang
1) Pelayanan Kesehatan Jiwa
2) Pelayanan Kesehatan Olahraga
3) Pelayanan Kesehatan Lansia
4) Pelayanan Kesehatan Kerja
5) Pelayanan Keperawatan Kesehatan Masyarakat
6) Pelayanan Kesehatan Tradisional Komplementer
2 Upaya Kesehatan Perseorangan
1) Pelayanan Pemeriksaan Umum
2) Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut
3) Pelayanan KIA-KB bersifat UKP
4) Pelayanan Gawat Darurat
5) Pelayanan Persalinan
6) Pelayanan Rawat Inap
7) Pelayanan Kefarmasian
8) Pelayanan Laboratorium
9) Pelayanan Konseling
Nama
jabatan &
nama
lengkap
NAMA JABATAN, yang ditulis
dengan
huruf
Tanda Tangan dan Cap jabatan kapital
dicetak

NAMA LENGKAP