1) Format Naskah Dinas Penetapan (Keputusan)

a) Keputusan Menteri Dalam Negeri

Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak

MENTERI DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA Nomor urut
kodefikasi-
nomor urut-
KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI tahun

NOMOR............. TAHUN ...........

Judul Peraturan
TENTANG yang ditulis
dengan huruf
…………………………………………………………. kapital

MENTERI DALAM NEGERI,

Memuat
Menimbang : a. bahwa ................................................................. alasan
tentang perlu
b. bahwa ................................................................. ditetapkan
c. bahwa ........................................ dan seterusnya. keputusan

Mengingat : 1. Undang-undang ..................................................

Memuat
2. Peraturan Pemerintah ......................................... ketentuan
3. Peraturan Presiden .................. dan seterusnya. perundang-
undangan yang
Memperhatikan : 1. ............................................................................; menjadi dasar
ditetapkannya
2. ............................................................................; Peraturan

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Memuat
substansi
KESATU : ................................................................................... tentang
KEDUA : ................................................................................... kebijakan
yang
KETIGA : ................................................................................... ditetapkan
KEEMPAT : ...................................................................................

Kota sesuai
dengan alamat
Ditetapkan di ………….................. instansi &
pada tanggal …………..........…..... tanggal
penandatanga
MENTERI DALAM NEGERI, nan

Nama jabatan
dan nama
NAMA lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital
Salinan sesuai dengan aslinya
Nama jabatan,
KEPALA BIRO HUKUM, nama lengkap,
pangkat ditulis
dengan huruf
awal kapital,
NAMA serta NIP
Pangkat
NIP.
2
 44

b) Keputusan Menteri Dalam Negeri yang ditandatangani Pejabat

Pimpinan Tinggi Madya atas nama Menteri

Garuda kuning
emas dengan
perisai
berwarna yang
telah dicetak

KEMENTERIAN DALAM NEGERI

REPUBLIK INDONESIA Nomor urut
kodefikasi-
nomor urut-
KEPUTUSAN MENTERI DALAM NEGERI tahun

NOMOR............. TAHUN ...........

Judul Peraturan
TENTANG yang ditulis
dengan huruf
…………………………………………………………. kapital

MENTERI DALAM NEGERI,

Memuat
Menimbang : a. bahwa ................................................................. alasan
tentang perlu
b. bahwa ................................................................. ditetapkan
c. bahwa ........................................ dan seterusnya. keputusan

Mengingat : 1. Undang-undang ..................................................

Memuat
2. Peraturan Pemerintah ......................................... ketentuan
3. Peraturan Presiden .................. dan seterusnya. perundang-
undangan yang
Memperhatikan : 1. ............................................................................; menjadi dasar
ditetapkannya
2. ............................................................................; Peraturan

MEMUTUSKAN:
Menetapkan : Memuat
substansi
KESATU : ................................................................................... tentang
KEDUA : ................................................................................... kebijakan
yang
KETIGA : ................................................................................... ditetapkan
KEEMPAT : ...................................................................................

Kota sesuai
dengan alamat
Ditetapkan di ………….................. instansi & tanggal
penandatanganan
pada tanggal …………..........….....
a.n. MENTERI DALAM NEGERI
Nama jabatan
SEKRETARIS JENDERAL, dan nama
lengkap yang
ditulis dengan
huruf kapital

NAMA

Salinan sesuai dengan aslinya Nama jabatan,

nama lengkap,
KEPALA BIRO HUKUM, pangkat ditulis
dengan huruf
awal kapital,
serta NIP
Nama
Pangkat
 45

NIP
46