a) Format Surat Perjalanan Dinas

(halaman pertama)

KEMENTERIAN DALAM NEGERI Lembar ke :……………........................

REPUBLIK INDONESIA Kode No : ….…….............................
Nomor : …………...........................

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat Pembuat Komitmen Jabatan Pimpinan Tinggi Madya

2. Nama/NIP Pegawai yang

melaksanakan Perjalanan Dinas

3. a. Pangkat dan a.
Golongan b.
b. Jabatan/Instans c.
i
c. Tingkat Biaya
Perjalanan Dinas

4. Maksud Perjalanan Dinas

5. Alat angkut yang dipergunakan

6. a. Tempat berangkat a.
b. Tempat tujuan b.

7. a. Lamanya Perjalanan Dinas a.

b. Tanggal berangkat b.
c. Tanggal harus kembali
c.

8. Pengikut: Nama Tanggal Lahir Keterangan

1.
2.
3.
4.
5.

9. Pembebanan Anggaran Belanja Perjalanan Dinas

a. Instansi a.
b. Kode Mata b.
Anggaran

10 Keterangan lain-lain
.

Dikeluarkan di : .......…..….…......
pada tanggal : .............……......
Pejabat Pembuat Komitmen,

Nama
NIP
(halaman terakhir)

:
Berangkat dari
:
(tempat kedudukan)
Ke :
 Pada tanggal
Kepala selaku PPTK

(Nama)
NIP

II. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................

Pada : .................................. Ke : ..............................
tanggal
Kepala : ................................. Pada tanggal : ...............................

III. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................

Pada : .................................. Ke : ...............................
tanggal
Kepala : .................................. Pada tanggal : ...............................

IV. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................

Pada : .................................. Ke : ...............................
tanggal
Kepala : .................................. Pada tanggal : ...............................

V. Tiba di : .................................. Berangkat dari : ...............................

Pada : .................................. Ke : ...............................
tanggal
Kepala : .................................. Pada tanggal : ...............................

VI. Tiba di : Telah diperiksa, dengan keterangan

(Tempat Kedudukan) bahwa perjalanan tersebut diatas benar
Pada tanggal: dilakukan atas perintahnya dan semata-
mata untuk kepentingan jabatan dalam
pukul yang sesingkat-singkatnya.
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

(Nama) (Nama)
NIP NIP
VII. Catatan Lain-Lain

VIII
. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
JABATAN yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara
pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan
Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan
kealpaannya.