KOMISI PEMILIHAN UMUM

PANITIA PEMILIHAN KECAMATAN

KECAMATAN CIKELET KABUPATEN GARUT
Jl. Raya Cimari Cikelet Garut 44177

Kode Rek : ………………..

Nomor : ………………..

SURAT PERJALANAN DINAS

(SPD)
1 Pejabat Pembuat Komitmen

2 Nama Pegawai yang diperintahkan

3 a. Pangkat dan Golongan menurut a.

PP Nomor 6 Tahun 1997
b. Jabatan b.
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan c.
4 Maksud Perjalanan Dinas

5 Alat Angkutan yang dipergunakan Roda 4 / Roda 2

6 a. Tempat Berangkat a.

b. Tempat Tujuan b.

7 c. Lamanya Perjalanan Dinas a.

d. Tanggal Berangkat b.

e. Tanggal harus kembali c.

8 Pengikut/Nama Tanggal /Lahir Keterangan

1.
2
3

9 Pembebanan Anggaran

f. Instansi a.
g. Mata Anggaran b.

10 Keterangan Lain lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di : ………………
Tanggal : ………………

PEJABAT YANG BERWENANG

……………………………
 SPD No : …………………………….
Berangkat dari : …………………………….
(tempat kedudukan) : …………………………….
Pada Tanggal : …………………………….
Ke : …………………………….
Pejabat Pembuat Komitmen

……………………………………

II. Tiba di Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : …………………………….
Kepala : …………………………….

…………………………………… ……………………………………

III. Tiba di Berangkat dari : …………………………….

Pada Tanggal Ke : …………………………….
Kepala Pada Tanggal : …………………………….
Kepala : …………………………….

…………………………………… ……………………………………

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

IV. Tiba di :………………
tersebut atas perintahnya dan semata mata untuk
Pada Tanggal :………………
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat
Pejabat Pembuat Komitmen
singkatnya.

…………………………………………
V. CATATAN

VI. PERHATIAN
PPK yang memberikan SPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalian dan
kealpaannya