KOP NASKAH DINAS PERANGKAT DAERAH

Lembar ke
Kode No

:
:

Nomor

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)
1

Pejabat yang memberi perintah

Kepala Sekolah.

Nama Pegawai yang diperintah

..
NIP..

a. Pangkat dan Golongan menurut PP No

6 Tahun 1997

: ..

b. Jabatan
c. Tingkat menurut Peraturan Perjalanan

: ..

Maksud Perjalanan Dinas

..

Alat angkut yang dipergunakan

Kendaraan Dinas/Kendaraan Umum/ Kendaraan Pribadi

a. Tempat Berangkat

: .

b. Tempat Tujuan

: .

a. Lamanya Perjalananan
b. Berangkat tanggal
c. Kembali tanggal

: Selama ... Hari

:
:

Pengikut

Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran

10

: .
: .

Keterangan lain-lain
Lubuk Basung,
dikeluarkan di
pada tanggal

Kepala Sekolah.
Pegawai yang diberi perintah

Nama

..
NIP..

Pangkat.
NIP..

SPPD No
Berangkat dari
.
(tempat kedudukan)
pada tanggal

ke
.
Kepala Sekolah.

Nama
NIP..
I.

Tiba di
: .
pada tanggal :

Berangkat dari
pada tanggal
ke

:
:
:

II. Tiba di
:
pada tanggal :

Berangkat dari
ke

:
:
:

III. Tiba di
:
pada tanggal :

Berangkat dari
ke
pada tanggal

:
:
:

IV. Tiba kembali di .

pada tanggal

telah diperiksa, dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Sekolah.

Nama
Pangkat.
NIP..
V. Catatan Lain-Lain
VI. Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berndaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan keungan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta berndaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan keungan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

atas perintahnya dan

nas para pejabat yang

erdasarkan peraturannya.