Anda di halaman 1dari 1

KOP LEMBAGA

1
Kuasa Pengguna Anggaran ……………………………. (Nama)

Nama Pegawai Yang Diperintahkan ……………………………..


2

a. Pangkat dan Golongan a. ……………………………..


3

b. Jabatan/Instansi b. ……………………………………………..

c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c. …………………….

Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan Tugas dalam rangka Kegiatan


4
……………………………………………………
……………………………………………………….
Alat angkutan yang dipergunakan Kendaraan Pribadi/ Pesawat Udara/ Angkutan Umum
5
(Pilih salah satu)
a. Tempat berangkat a.
6
b. Tempat tujuan b.

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. ……. (……..)


7
b.Tanggal berangkat b. ……………….
c.Tanggal harus kembali c. ……………….
Pengikut : Pangkat : Keterangan
8
………………….. Gol :
Pembebanan Anggaran
9
a. SKPD a.Dinas Pendidikan Prov.Jawa Timur
b. Akun b.Prog: …….. Keg: …….. Kode Rekening: ………….

Keterangan Lain
10

Dikeluarkan di : ………………..
Tanggal : …………. 2019

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

………………………………
NIP. …………………………….

Anda mungkin juga menyukai