Surat Perjalanan Dinas (SPD) Halaman Depan

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jalan Karangnunggal Nomor 204 Telepon (0265) 566021
Email : puskesmas_cibalong@yahoo.com
Cibalong 46185

Lembar ke :............................
Kode No :............................
Nomor :............................

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang memberi perintah ……………………………………………….
2. Nama Pegawai yang diperintah
3. a. Pangkat dan Golongan
a. Jabatan/ Instansi
b. Tingkat menurut peraturan
perjalanan
4. Maksud Perjalanan Dinas
5. Alat angkut yang digunakan
6. a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan
7. a. Lamanya perjalanan dinas
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali
8. Pengikut
1.
2
3.
4.
5.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi
b. Mata Anggaran
10. Keterangan lain-lain

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
Kepala UPT Puskesmas Cibalong,

NAMA
PANGKAT
NIP
Surat Perjalanan Dinas (SPD) Halaman Belakang
SPD No. :..........................................
Berangkat dari
(tempat kedudukan) :.........................................
Pada tanggal :..........................................
Ke :..........................................
Kepala UPT Puskesmas Cibalong

(………………………………………)
NIP.
II.Tiba di :................................... Berangkat dari :......................................
Pada :……………………….. Ke :......................................
tanggal
Kepala :................................... Pada tanggal :......................................

III. Tiba di :................................... Berangkat dari :......................................

Pada :……………………….. Ke :......................................
tanggal
Kepala :................................... Pada tanggal :......................................

IV. Tiba di :................................... Berangkat dari :......................................

Pada :……………………….. Ke :......................................
tanggal
Kepala :................................... Pada tanggal :......................................

V.Tiba kembali di :.............................

Pada tanggal :
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
perjalanan tersebut di atas benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Kepala UPT Puskesmas Cibalong

(NAMA)
NIP
VI.Catatan Lain-lain
VII.PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan
dinas, pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta Bendahara
bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila
Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

A. SURAT UNDANGAN
1. Pengertian
Surat undangan adalah naskah dinas dari pejabat yang berwenang berisi
undangan kepada pejabat/pegawai yang tersebut pada alamat tujuan untuk
menghadiri suatu acara kedinasan.
2. Susunan
Surat Undangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Undangan
b. Isi Surat Undangan
c. Bagian Akhir Surat Undangan

Ad.a. Kepala Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama tempat, tanggal, bulan dan tahun ditempatkan di kanan atas;
2) Alamat undangan yang ditujukan ditempatkan di bawah nama, tempat, tanggal,
bulan dan tahun;
3) Nomor, sifat, Lampiran dan hal diketik secara vertikal, ditempatkan di sebelah
kiri atas.

Ad. b. Isi Surat Undangan terdiri atas :

1) Maksud dan tujuan;
2) Hari penyelenggaraan;
3) Tanggal, waktu dan tempat penyelenggaraan;
4) Acara yang akan diselenggarakan;
5) Tulisan Penutup.

Ad.c. Bagian Akhir Surat Undangan terdiri atas :

1) Nama Jabatan pengundang;
2) Tanda tangan pejabat pengundang;
3) Nama Jelas Pejabat, Pangkat dan NIP pengundang;
4) Stempel Jabatan / Instansi
5) Catatan yang dianggap perlu.
6) Penandatanganan

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jalan Karangnunggal Nomor 204 Telepon (0265) 566021
Email : puskesmas_cibalong@yahoo.com
Cibalong 46185
 Cibalong, Tanggal. Bulan. Tahun (masehi)
Tanggal, Bulan Tahun ( Hijriyah)

Kepada
Nomor :
Lampiran : - Yth. ………………………………………..
Sifat : ………………………………………..
Hal : Undangan
di -
………………………………..

...............................................................................................................
..........................................................................................................................

Hari :. ................................................
Tanggal : ..................................................
Waktu : ..................................................
Tempat : ..................................................
Acara : Sebutkan agenda pertemuannya apa ...............
...............................................................................................................
.........................................................................................................................

Kepala UPT Puskesmas Cibalong,

Tembusan:
1.
2.
NAMA DAN GELAR
Pangkat
NIP

B. SURAT EDARAN
1. Pengertian
Surat edaran adalah naskah dinas yang berisi pemberitahuan, penjelasan
dan/atau petunjuk cara melaksanakan hal tertentu yang dianggap penting dan
mendesak.

2. Susunan
Susunan Surat Edaran terdiri dari :
a. Kepala Surat Edaran;
 b. Isi Surat Edaran;
c. Bagian Akhir Surat Edaran.

Ad. a. Kepala Surat Edaran terdiri atas :

1) Nama tempat ditetapkan;
2) Tanggal, Bulan dan Tahun;
3) Pejabat / alamat yang dituju;
4) Kata “ Surat Edaran “ ditempatkan ditengah lembar isi naskah dinas.
5) Nomor

Ad. b. Isi Surat Edaran dituangkan / dirumuskan dalam bentuk uraian

Ad. c. Bagian Akhir Surat Edaran terdiri atas :

a) Nama jabatan;
b) Tanda Tangan Pejabat;
c) Nama, Pangkat, dan NIP bagi PNS;
d) Stempel Jabatan/Instansi.
e) Penandatanganan

3. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Kepala Dinas / Kepala Puskesmas dibuat
diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop dinas/Puskesmas ditem-
patkan dibagian tengah atas;

4. Surat Edaran yang ditandatangani oleh Pimpinan Perangkat Daerah atas wewe-
nang jabatannya dibuat di atas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop
naskah dinas Perangkat Daerah yang bersangkutan dengan lambang daerah
warna hitam ditempatkan di bagian kiri atas.

Bentuk / model naskah dinas Surat Edaran, sebagaimana tertera pada halaman
berikut

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jalan Karangnunggal Nomor 204 Telepon (0265) 566021
Email : puskesmas_cibalong@yahoo.com
Cibalong 46185

Cibalong, Tanggal. Bulan. Tahun (masehi)

Tanggal, Bulan Tahun ( Hijriyah)

Yth. ..............................................
 ..............................................

SURAT EDARAN

NOMOR ............. TAHUN......................

TENTANG

................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................
................................................................................................................

Kepala UPT Puskesmas Cibalong,

Tembusan :
1……………. NAMA dan GELAR
2……………. Pangkat
NIP

C. SURAT IJIN
1. Pengertian
Surat izin adalah naskah dinas yang berisi persetujuan terhadap suatu
permohonan yang dikeluarkan oleh pejabat yang berwenang.

2. Susunan
Surat Izin terdiri atas :
a. Kepala Surat Izin;
b. Isi Surat Izin;
c. Bagian Akhir Surat Izin.

Ad. a. Kepala Surat Izin terdiri atas :

a) Tulisan “ Surat Izin “; yang ditempatkan di tengah lembar atas
 naskah dinas;
b) Nomor;
c) Tulisan “ Tentang “.

Ad. b. Isi Surat Izin terdiri atas :

a) Dasar;
b) Nama ;
c) Jabatan;
d) Alamat;
e) Keperluan Izin.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Izin terdiri atas :

a) Nama tempat dikeluarkan;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Nama jabatan;
d) Tanda Tangan;
e) Nama Pejabat berikut Pangkat dan NIP ;
f) Stempel Jabatan/Instansi.

3. Penandatanganan
Surat izin yang ditandatangani oleh Pimpinan atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas/
FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan
dibagian kiri atas.

Bentuk/model naskah dinas Surat Izin, sebagaimana tertera pada halaman

berikut

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jalan Karangnunggal Nomor 204 Telepon (0265) 566021
Email : puskesmas_cibalong@yahoo.com
Cibalong 46185

SURAT IZIN

NOMOR ........................................

TENTANG
.........................................................
Dasar : a. ……………………………………………………………………

MEMBERI IZIN

Kepada :…………………………………………………………………………..

Nama :…………………………………………………………………………..

Jabatan :…………………………………………………………………………..

Instansi :…………………………………………………………………………..

Untuk :………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………..

Ditetapkan di……………………..

Pada Tanggal…………………….

Kepala UPT Puskesmas Cibalong,

NAMA

Pangkat

NIP
O. SURAT KETERANGAN
1. Pengertian
Surat keterangan adalah naskah dinas yang berisi pernyataan tertulis dari
pejabat sebagai tanda bukti untuk menerangkan atau menjelaskan kebenaran
sesuatu hal.

2. Susunan
Surat Keterangan terdiri atas :
a. Kepala Surat Keterangan;
b. Isi Surat Keterangan;
c. Bagian Akhir Surat Keterangan.

Ad. a. Kepala Surat Keterangan terdiri atas :

a) Kata “ Surat Keterangan “ ditempatkan di bagian tengah lembar
naskah;
b) Nomor dan Tahun atau dapat menggunakan Nomor panjang
menurut
kebutuhan.

Ad. b. Isi Surat Keterangan terdiri atas :

a) Nama dan Jabatan yang menerangkan;
b) NIP, Pangkat / Golongan, Jabatan;
c) Maksud Keterangan.

Ad. c. Bagian Akhir Surat Keterangan terdiri atas :

a) Nama tempat;
b) Tanggal, Bulan dan Tahun;
c) Tanda tangan Pejabat;
d) Nama Jelas Pejabat;
e) Stempel Jabatan / Instansi.

3. Penandatanganan.
Surat Keterangan yang ditandatangani oleh Daerah atas wewenang jabatannya
dibuat diatas kertas ukuran folio, dengan menggunakan kop naskah dinas /
FKTP yang bersangkutan dengan lambang daerah warna hitam ditempatkan
dibagian kiri atas.

Bentuk / model naskah dinas Surat Keterangan, sebagaimana tertera pada halaman
berikut
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jalan Karangnunggal Nomor 204 Telepon (0265) 566021
Email : puskesmas_cibalong@yahoo.com
Cibalong 46185

SURAT KETERANGAN
NOMOR ........................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

a. Nama :

b. NIP :

c. Jabatan :

Dengan ini menerangkan bahwa :

a. Nama :

b. NIP :

c. Jabatan :

Surat keterangan ini diberikan untuk keperluan……………………………………

dengan harapan pihak yang berwenang dapat memberikan bantuan,apabila diperlukan
dapat dipergunakan seperlunya

Cibalong,Tanggal Bulan dan Tahun

Kepala UPT Puskesmas Cibalong,

NAMA

P. SAMPUL DOKUMEN
Sampul Dokumen adalah berarti kulit atau cover atau bagian terluar dari sebuah
Dokumen. Fungsinya adalah melindungi dokumen dari kerusakan, kecacatan,
dan memperindah penampilan dokumen.
Isi sampul dokumen Puskesmas Cibalong terdiri dari :
- Tabel dokumen terdiri dari : nomor dokumen, nomor revisi, dan tanggal
berlakunya dokumen.
- Lambang Puskesmas terbaru
- Judul Dokumen
- Tabel Pengesahan
- Kop surat sampul dokumen

a) Tabel nomor dokumen, nomor revisi, dan tanggal berlakunya dokumen

Nomor dokumen mengacu kepada nomor naskah, nomor revisi mengacu pada
nomor revisi yang ada pada naskah, dan tanggal berlakunya dokumen
mengacu pada tanggal terbitnya naskah. Tabel nomor dokumen, nomor revisi,
dan tanggal berlakunya dokumen diletakkan di kiri atas.
Berikut adalah format tabel nomor dokumen, nomor revisi, dan tanggal
berlakunya dokumen

Nomor :
Dokumen
Nomor Revisi :
Berlaku Tanggal :

b) Logo Puskesmas
Logo Puskesmas berdasarkan Permenkes nomor 75 Tahun 2014. Logo
Puskesmas diletakkan 1 x enter di bawah Tabel nomor dokumen.

Ukuran logo puskesmas 4,52 cm x 3,91 cm

c) Judul Dokumen
Judul dokumen ditulis menggunakan huruf kapital semua, tulisan dihitamkan
(bold). Judul dokumen diletakkan 3 x enter dibawah logo Puskesmas.

d) Tabel Pengesahan
Tabel pengesahan berisi Kolom Diperiksa dan Kolom Disahkan. Tabel
pengesahan diletakkan 4 x enter di bawah Judul Dokumen.
Berikut contoh sampul dokumen :

URAIAN TUGAS PEGAWAI

UPT PUSKESMAS CIBALONG

PENANGGUNG JAWAB

Diperiksa Oleh : Disahkan Oleh :

Kasubag TU Kepala UPT Puskesmas Cibalong

NAMA
NAMA
NIP NIP

PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jalan Karangnunggal Nomor 204 Telepon (0265) 566021
Email : Puskesmas_cibalong@yahoo.com
Cibalong 46185
Q. NOTULEN

Notulen adalah Catatan tertulis resmi dari sebuah pertemuan. Notulen dibuat saat
pertemuan berlangsung.
Format notulen terdiri dari :

1. Kop surat

2. Isi Notulen
a. Nama pertemuan
b. Tanggal dan waktu pertemuan
c. Susunan Acara : diisi dengan susunan acara yang akan dilaksanakan
dalam pertemuan tersebut.
d. Notulen Sebelumnya : Sebelum pertemuan berlangsung ada baiknya
melihat notulen yang telah ada sebelumnya
e. Pembahasan : Materi singkat secara garis besar yang dibahas dalam
pertemuan yang sedang berlangsung.
f. Dilanjutkan pembahasan materi secara detail
g. Diskusi
h. Kesimpulan
i. Rekomendasi

3. Penutup notulen
Berisi titi mangsa penulisan notulen, tanda tangan dari kepala unit kerja dan
notulis.

Bentuk / model naskah dinas Notulen, sebagaimana tertera pada halaman

berikut
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jalan Karangnunggal Nomor 204 Telepon (0265) 566021
Email : puskesmas_cibalong@yahoo.com
Cibalong - 46185

Notulen Nama Pertemuan:

Tanggal pelaksanaan Pukul :
Pertemuan pertemuan
Susunan Acara

Notulen
Sebelumnya
Pembahasan
Diskusi
Kesimpulan
Rekomendasi

Tempat dan tanggal penulisan notulen

Mengetahui Notulen
Nama Jabatan

Nama dan Gelar Nama

NIP

R. DAFTAR HADIR

Daftar hadir adalah naskah dinas dari pejabat berwenang yang berisi keterangan
atas kehadiran seseorang. Susunan dafrat hadir :
a. Kepala
 a) Kop daftar hadir yang memuat lambing daerah dan nama
Pemerintah Daerah Kabupaten Tasikmalaya dan nama perangkat
daerah yang ditulis dengan huruf capital secara simetris
b) Tulisan DAFTAR HADIR dicantumkan di bawah Kop, yang ditulis
dengan huruf capital secara simetris
c) Tulisan hari/ tanggal dibawah tulisan daftar hadir , ditulis dengan
hurup awal capital.

b. Batang Tubuh
Batang tubuh daftar hadir berbentuk tabel yang berisi :
a) Nomor
b) Nama dan NIP
c) Jabatan
d) Unit Kerja
e) Tanda Tangan
f) Keterangan

c. Kaki
Terdiri dari :
a) Nama jabatan pejabat yang menetapkan, yang ditulis dengan hurup
awal capital, diakhiri dengan tanda baca koma.
b) Tanda tangan pejabat yang menetapkan
c) Nama lengkap yang menandatangani yang ditulis dengan hurup
awal kapital

Berikut contoh tata naskah dinas Daftar hadir :

 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN TASIKMALAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CIBALONG
Jalan Karangnunggal Nomor 204 Telepon (0265) 566021
Email: puskesmas_cibalong@yahoo.com
Cibalong 46185
DAFTAR HADIR

Hari Tanggal :
Pukul :
Tempat :
Acara :

NO NAMA JABATAN UNIT KERJA TANDA TANGAN KET

NIP

Kepala UPT Puskesmas Cibalong

Nama
Pangkat
NIP