KOP OPD

USUL PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL

MENJADI PEGAWAI NEGERI SIPIL

Kepada
Nomor : Yth. Bupati Kolaka Timur
Lampiran : Cq. Kepala Badan Kepegawaian dan
Hal : Usul Pengangkatan Calon Pengembangan SDM
Pegawai Negeri Sipil An. di-
...................... Tirawuta
Menjadi Pegawai Negeri Sipil

Dengan Hormat,
Bersama ini kami mengusulkan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil :
Nama : .........................
Nip : .........................
Tempat/Tanggal Lahir : ......................
Pangkat/Gol : ......................

Menjadi Pegawai Negeri Sipil, dengan pertimbangan yang bersangkutan telah menjalankan
tugasnya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil selama 1 (satu) tahun dan telah memenuhi syarat-syarat
untuk pengangkatan yang diperlukan sebagai Pegawai Negeri Sipil. Sebagai bahan pertimbangan,
bersama ini dilampirkan :
1. Pas Foto Ukuran 3 x 4 sebanyak 1 lembar (Latar merah);
2. Foto Copy SK CPNS yang dilegalisir;
3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas (SPMT) Awal pada saat CPNS
4. Surat Pernyataan Tidak Mutasi;
5. SKP 1 Tahun Terakhir;
6. Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Dokter;
7. Surat Keterangan Bebas Narkoba;
8. Foto Copy Surat Tanda Tamat Pendidikan dan Pelatihan Prajabatan (STTPL) yang
dilegalisir;
9. Foto Copy Ijazah SD s/d IjazahTerakhir yang dilegalisir.

Demikian Surat Pengantar ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Tirawuta, Februari 2022

Kepala Dinas..................

...................
 KOP OPD

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : .....

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ..................
NIP : ..................
Pangkat/Gol : .................
Jabatan : Kepala Dinas...........
Unit Kerja : Dinas .....................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : ..............................
NIP : ................................
Pangkat/Gol : ..............................
Unit Kerja : *SDN........../Puskesmas.......
Satuan Organisasi : Dinas..........

Terhitung Mulai Tanggal tanggal ................2019 telah aktif melaksanakan tugas secara nyata sebagai
Calon Pegawai Negeri Sipil sampai dengan sekarang.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Tirawuta
Pada tanggal ...... Februari 2022
Kepala Dinas.................

.....................