SURAT PERMOHONAN PRIBADI

Tempat,
Nomor : Kepada
Lamp. : 1 Berkas Yth. Bupati Maros
Perihal : Permohonan Persetujuan Penerimaan Cq Kepala BKPSDM
Pindah Instansi Di
An. Sdr (i) Yunita Belopa NIP 199506232020122001

Menindak lanjuti Permohonan Pindah Pegawai Negri Tersebut dibawah ini :

Nama : Yunita, S.Gz
NIP : 199506232020122001
Pangkat/Gol. Ruang : Penata Muda/IIIa
Pendidikan : Ilmu Gizi
Jabatan : Ahli pertama-Nutrisionis
Unit Kerja : Puskesmas Walenrang
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk pindah wilayah kerja dari
Pemerintah Kabupaten Luwu ke Pemerintah Kabupaten Maros, dengan alasan :
1. Agar cepat berkumpul bersama keluarga, dimana suami saat
ini bertugas di sekitar wilayah kerja Maros
2. Jarak rumah jauh sementara masih memiliki balita
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas pendukung sebagai
berikut :
a. Berstatus PNS;
b. Analisis Jabatan dan Analisis Beban Kerja terhadap Jabatan PNS yang akan
dimutasi;
c. Surat Permohonan Mutasi dari PNS yang bersangkutan;
d. Surat Usul Mutasi dari PPK Instansi Penerima dengan menyebutkan Jabatan yang
di duduki
e. Surat Persetujuan Mutasi dari PPK Instansi Asal dengan menyebutkan jabatan
yang akan di duduki;
f. Surat Pernyataan dari Instansi Asal bahwa PNS yang bersangkutan tidak sedang
dalam proses atau menjalani Hukuman disiplin dan/atau proses Peradilanyang
dibuat oleh PPK atau pejabat lain yang menngani Kepegawaian palingrendah
menduduki JPT Pratama;
g. Salinan/fotocopy sah Keputusan dalam Pangkat dan/atau Jabatan Terakhir
h. Salinan/ fotocopy sah Penilaian. Prestasi Kerja bernilaibaik dalam 2 (dua) tahun
Terakhir;
i. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani Tugas Belajar atau Ikatan Dinas yang
dibuat oleh PPK atau Pejabat lain yang menangani Kepegawaian paling rendah
menduduki JPT Pratama; dan/atau
j. Surat Keterangan Bebas Temuan yang diterbitkan Inspektorat dimana PNS itu
berasal
k. Surat Keterangan Formasi dari Dinas
Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapaksaya sampaikan
terima kasih.

Pemohon

...................................
 SURAT PERNYATAN SIAP DITEMPATKAN DIMANA SAJA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi Asal :
Dengan ini menyatakan bahwa apabila permohonan mutasi masuk saya diterima, maka
saya :
1. Bersedia untuk ditempatkan dimana saja di lingkungan Pemerintah Kabupaten Luwu.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, untuk dapat
dipergunakan sebagaiman mestinya.

Tempat, Tgl. Bln. Tahun

PNS Pemohon

....................................................
Pangkat : NIP :
LAMPIRAN X
PERATURAN BUPATI LUWU

PERMOHONAN MUTASI ANTAR UNIT KERJA LOLOS-BUTUH

Tempat, Tgl.Bln.Tahun
Kepada
Lamp. : ........ Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permohonan Mutasi Antar Unit Kerja Cq. Kepala BKPSDM
An. Sdr ................................. Di
NIP ........................................ Belopa

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : NIP :
Pangkat/Gol. Ruang :
Jabatan : Unit Kerja :
Pendidikan : Alamat :
No. Telepon :
Dengan ini mengajukan permohonan untuk pindah unit kerja dari OPD .................. ke
OPD .................................., dengan alasan :
1. ..............................................................................................................................
......
2. Dst.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas pendukung sebagai
berikut :
a. Rekomendasi siap menerima dari OPD tujuan,
b. Daftar Riwayat Pekerjaan ,
c. Foto copy legalisir SK CPNS,
d. Foto copy legalisir SK PNS 100%,
e. Foto copy legalisir SK Pangkat Terakhir,
f. Foto copy legalisir Kartu Pegawai, dan
g. Foto copy Ijazah terakhir.

Demikian permohonan saya, atas perhatian dan kebijaksanaan Bapak saya sampaikan
terima kasih.

Mengetahui
Kepala OPD ................... Kab. Luwu, Hormat saya,

....................................................... ...............................
Pangkat : NIP
:

KOP SURAT
PERMOHONAN MUTASI ANTAR UNIT KERJA BUTUH-LOLOS

Tempat, Tgl.Bln.Tahun
Kepada
Lamp. : ........ Berkas Yth. Bupati Luwu
Perihal : Permohonan Mutasi Antar Unit Kerja Cq. Kepala BKPSDM
An. Sdr ................................. Di
NIP ........................................ Belopa
 Dengan ini disampaikan permohonan mutasi PNS dari dari Unit Kerja ..................
ke Unit Kerja .................................., sebagai berikut :
Nama :
NIP :
Pangkat/Gol :
Pendidikan :
Jabatan :
Unit Kerja :
Alamat :
No. Telepon :
Adapun alasan kepindahan yang bersangkutan adalah untuk ..............................................
Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan berkas kepegawaian yang
bersangkutan sebagai berikut :
1. Rekomendasi siap melepas dari OPD asal ,
2. Daftar Riwayat Pekerjaan,
3. Foto copy legalisir SK CPNS,
4. Foto copy legalisir SK PNS 100%,
5. Foto copy legalisir SK Pangkat Terakhir, 6. Foto copy legalisir Kartu Pegawai,
dan
7. Foto copy Ijazah terakhir.

Demikian disampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan Bapak, dan atas

perkenaannya diucapkan terima kasih.

Kepala OPD ..........................

...........................................
Pangkat :
NIP :