SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masnia, Amd.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Bunobogu, 31 Agustus 1981

Nip : 19810831 200701 2 004

Pangkat/ Gol.Ruang : Penata Muda. Tkt.I, III/b

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Instansi : Puskesmas Mapane

Agama : Islam

Alamat : Jln. Trans Sulawesi, Kel. Kasiguncu

Kec. Poso Pesisir, Kab. Poso

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan menuntut Tunjangan
Kinerja , saat bertugas di Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Poso Pos Bandar Udara
Kasiguncu Kementerian Kesehatan RI Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan benar untuk dipergunakan
dimana perlunya.

Mapane, 16 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan

Masnia, Amd.Kep
Nip. 19810831 200701 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masnia, Amd.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Bunobogu, 31 Agustus 1981

Nip : 19810831 200701 2 004

Pangkat/ Gol.Ruang : Penata Muda. Tkt.I, III/b

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Instansi : Puskesmas Mapane

Agama : Islam

Alamat : Jln. Trans Sulawesi, Kel. Kasiguncu

Kec. Poso Pesisir, Kab. Poso

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia di tempatkan di Kantor
Kesehatan Pelabuhan Kelas III Poso Pos Bandar Udara Kasiguncu Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan benar untuk dipergunakan
dimana perlunya.

Mapane, 16 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan

Masnia, Amd.Kep
Nip. 19810831 200701 2 004
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masnia, Amd.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Bunobogu, 31 Agustus 1981

Nip : 19810831 200701 2 004

Pangkat/ Gol.Ruang : Penata Muda. Tkt.I, III/b

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Instansi : Puskesmas Mapane

Agama : Islam

Alamat : Jln. Trans Sulawesi, Kel. Kasiguncu

Kec. Poso Pesisir, Kab. Poso

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak akan tidak akan Pindah
atau mengajukan Pindah Kerja Ke Instansi Lain sebelum Masa Kerja 5 (lima) tahun di Kantor
Kesehatan Pelabuhan Kelas III Poso Pos Bandar Udara Kasiguncu Kementerian Kesehatan RI
Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan Penyehatan Lingkungan.

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan benar untuk dipergunakan
dimana perlunya.

Mapane, 16 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan

Masnia, Amd.Kep
Nip. 19810831 200701 2 004
 Mapane, 16 Desember 2016

Hal : Permohonan pindah kerja

Kepada
Yth. Kepala Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III Poso
Di,-
Poso.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Masnia, Amd.Kep

Tempat, Tanggal Lahir : Bunobogu, 31 Agustus 1981

Nip : 19810831 200701 2 004

Pangkat/ Gol.Ruang : Penata Muda. Tkt.I, III/b

Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan

Instansi : Puskesmas Mapane

Agama : Islam

Alamat : Jln. Trans Sulawesi, Kel. Kasiguncu

Kec. Poso Pesisir, Kab. Poso

Dengan ini mengajukan permohonan kiranya dapat disetujui untuk Pindah Kerja dari
Puskesmas Mapane wilayah kerja Dinas Kesehatan Kab. Poso ke Kantor Kesehatan Pelabuhan
Kelas III Poso Pos Bandar Udara Kasiguncu Kabupaten Poso dengan alasan di Kantor Kesehatan
Pelabuhan Kelas III Poso Pos Bandar Udara Kasiguncu Kabupaten Poso masih kekurangan
tenaga Perawat , sebagai pertimbangan bapak saya lampirkan berkas sebagai berikut :

1. Foto Copy SK CPNS (80%)

2. Foto Copy SK PNS
3. Foto Copy SK Terakhir
4. Foto Copy Karpeg
5. SKP 2014 dan 2015
6. Foto Copy SK Kenaikan Gaji Berkala Terakhir
7. Riwayat Hidup
8. Surat Asli Persetujuan dari Gubernur
 9. Surat Asli Persetujuan dari Bupati
10. Surat Asli Persetujuan dari Dinas Kesehatan
11. Surat Keterangan Tidak Pernah Dihukum
12. Surat Pernyataan Tidak Menuntut Tunjangan Kinerja
13. Surat Keterangan Tidak Dalam Proses Kenaikan Pangkat
14. Surat Keterangan Tidak Dalam Tugas Belajar
15. Surat Pernyataan Bersedia di Tempatkan di Kantor Kesehatan Pelabuhan Kelas III
Poso Pos Bandar Udara Kasiguncu
16. Surat Pernyataan Tidak akan Pindah sebelum masa kerja 5 ( lima ) Tahun.

Demikian Permohonan ini saya buat, atas Pertimbangan Bapak saya ucapkan Terima
Kasih.

Mapane, 16 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan

Masnia, Amd.Kep
Nip. 19810831 200701 2 004