PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
UPTD. PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
Email : pkm_mapane@yahoo.co.id

SURAT RUJUKAN
Nomor : 440 / 493 / SR / Pkm.Mpn / 2017

Dari Puskesmas : Mapane

Kepada Rumah Sakit : RSUD Poso

T.S. Yth,

Mohon Pemeriksaan dan Pengobatan Lebih Lanjut Terhadap Penderita :

Nama : Aas Ariska

Umur : 17 Tahun

Alamat : Toini

Jenis Kelamin : Perempuan

Diagnosa : Gangguan Visus

Obat yang diberikan : -

Demikian Surat ini kami buat atas kerja sama T.S. kami ucapkan terima kasih

Mapane, 13 Juni 2017

Kepala UPTD. Puskesmas Mapane

dr. H A S R I D A H
Nip. 19761111 200604 2 033