PEMERINTAH KABUPATEN POSO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
email : pkm_Mapane@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 094/1183 /PKM.MPN/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. H a s r i d a h
NIP : 19761111 200604 2 033
Pangkat/Golongan : Penata Tkt.I, III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas

Menerangkan bahwa pegawai :

Nama : dr. Dian Permatajaya Rimi
NIP : -
Jabatan : Dokter Puskesmas
Tempat Tugas : Puskesmas Mapane

Benar telah melaksanakan tugas sebagai Dokter di Puskesmas Mapane dengan

baik pada bulan Oktober tahun 2016 selama 26 hari Kerja dengan keterangan
sebagai berikut :
Sakit : - Hari
Izin : 3 Hari
Alpa : - Hari

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan

sesungguhnya, mengingat sumpah Jabatan. Apabila di kemudian hari Surat
Pernyataan Melaksanakan Tugas ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian
Negara maka Saya bersedia mengganti kerugian tersebut.

DIBUAT DI : MAPANE
PADA TANGGAL : 01 November 2016

MENGETAHUI
KEPALA PUSKESMAS MAPANE
KEC. POSO PESISIR DOKTER PUSKESMAS

dr. H a s r i d a h dr. Dian Permatajaya Rimi

Nip : 19761111 200604 2 033 Nip : 19761111 200604 2 033
 PEMERINTAH KABUPATEN POSO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAPANE
Alamat : Jl. Trans Sulawesi Kec. Poso Pesisir
email : pkm_Mapane@yahoo.co.id

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 094/ 1182 /PKM.MPN/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Djani Moula, M.Kes.MM
NIP : 19640512 199803 1 004
Pangkat/Golongan : Pembina Muda Tkt I,IV/b
Jabatan / Tugas : Kepala Dinas Kesehatan

Menerangkan bahwa pegawai :

Nama : dr. H a s r i d a h
NIP : 19761111 200604 2 033
Jabatan : Kepala Puskesmas
Tempat Tugas : Puskesmas Mapane

Benar telah melaksanakan tugas sebagai Kepala Puskesmas dan Dokter di

Puskesmas Mapane dengan baik pada bulan Oktober tahun 2016 selama 26 hari
Kerja dengan keterangan sebagai berikut :
Sakit : 1 Hari
Izin : - Hari
Alpa : - Hari

Demikian Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas ini dibuat dengan

sesungguhnya, mengingat sumpah Jabatan. Apabila di kemudian hari Surat
Pernyataan Melaksanakan Tugas ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian
Negara maka Saya bersedia mengganti kerugian tersebut.

DIBUAT DI : MAPANE
PADA TANGGAL : 01 November 2016

MENGETAHUI
KEPALA DINAS KESEHATAN KEPALA PUSKESMAS MAPANE
KABUPATEN POSO

dr. H a s r i d a h
dr. Djani Moula, M.Kes.MM Nip. 19761111 200604 2 033
Nip. 19640512 199803 1 004 Nip : 19761111 200604 2 033