PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA UTARA

PUSKESMAS MAWEA
KECAMATAN TOBELO TIMUR
Jln. Raya Tobe - Katana KM. 10. E-mail : puskesmasmawea@yahoo.co.id

SURAT TUGAS
Nomor : 824.3/238/PKM/2016

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RITH NJONJIE, S.Kep
NIP : 196901112000122005
Pangkat/Gol : Penata Tk.I - III/d
Jabatan : Kepala Puskesmas Mawea

Dengan ini memberi tugas kepada :

Goolonga
No Nama NIP Jabatan
n
Pengelola
Dorrany Wilson Tamera, 198001242003121 Penata-
1 UKS
S.Kep 006 III/c
Puskesmas

Maksud Perjalanan : Mengikuti Kegiatan Orientasi Penjaringan Anak

Sekolah
Tanggal : 19 22 April 2016
Tempat : Hotel Bryken Desa Wosia Tobelo
Pembiayaan perjalanan dibebankan pada : DIPA Program Pembinaan
Kesehatan Masyarakat Dinas
Kesehatan Provinsi Maluku Utara
TA.2016
Demikian Surat Tugas ini dibuat untuk dapat dilaksanakan sebaik-baiknya.

Mawea, 18 April 2016

KEPALA PUSKESMAS
MAWEA

( RITH NJONJIE, S.Kep )

NIP.196901112000122005
 I. Berangkat dari : Puskesmas Mawea
(Tempat kedudukan)
Ke : Tobelo
Pada Tanggal: 19 April 2016

KEPALA PUSKESMAS MAWEA

RITH NJONJIE, S.Kep

NIP. 196901112000122005

II. Tiba di : Tobelo Berangkat dari : Tobelo

Pada Tanggal : 19 April 2016 Ke : Puskesmas Mawea
Pada Tanggal : 22 April 2016

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

___________________________ ___________________________
NIP NIP

IV.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

___________________________ ___________________________
NIP NIP

V. Tiba kembali di : Puskesmas Mawea Telah diperiksa dengan keterangan

Pada Tanggal : 22 April 2016 bahwa perjalanan tersebut atas perintah
dan semata-mata untuk kepentingan
jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen An. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

Pembinaan Kesehatan Keluarga Maluku Utara
Pejabat Pembuat Komitmen
Pembinaan Kesehatan Keluarga
Hindun A. Gani, S.ST.,M.Kes
NIP. 19720809199103 2 002
Hindun A. Gani, S.ST.,M.Kes
NIP. 19720809199103 2 002

VI. Catatan Lain-Lain :

VII. PERHATIAN :
PPK yang menerbitkan SPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para Pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/ tiba serta Bendaharawan bertanggung jawab
berdasrkan Peraturan-Peraturan Keuangan Negara, apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian dan kealpaan
 BIODATA PESERTA
PUSKESMAS MAWEA KEC. TOBELO TIMUR
PROGRAM PEMBINAAN KESEHATAN KELUARGA
TAHUN 2016

NAMA : DORRANY WILSON TAMERA, S.Kep

TEMPAT TANGGAL LAHIR : DUMA, 24 JANUARI 1980

JENIS KELAMIN : LAKI-LAKI

AGAMA : KRISTEN

NIP : 198001242003121006

PANGKAT/ GOL : PENATA III/C

JABATAN : PENGELOLA UKS PUSKESMAS MAWEA

ASAL INSTANSI : PUSKESMAS MAWEA KEC. TOBELO TIMUR

ALAMAT INSTANSI : DESA MAWEA KEC. TOBELO TIMUR

NO.HP : 081342228260

EMAIL : dwilson.DWT@gmail.com

Yang Menerangkan

DORRANY WILSON TAMERA