Waipare, 03 Juni 2016

Nomor : 01/RU/2016 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kab. Sikka

Perihal : Permohonan Tahunan Di

Maumere

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmany Usman

NIP : 198212152010012028

Jabatan : Pelaksana

Satuan Organisasi : Puskesmas Waipare

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Tahunan selama 8 (delapan) hari terhitung mulai
tanggal 30 Juni s/d 16 Juli 2016. Selama cuti saya bertempat tinggal di Kupang.

Demikian permohonan ijin ini saya buat agar dapat dipertimbangkan selanjutnya.

Hormat Saya

Rahmany Usman
NIP. 198212152010012028
 Hormat Saya,

PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN
 PUSKESMAS WAIPARE KECAMATAN KANGAE

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN

NOMOR : 445/ /PUSK/2014

Yang bertanda tangan dibawah ini :

=Bidan Puskesmas Waipare=

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Sesilia Subu

Umur : 37 Tahun

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Nama Suami : Didymus Moa

Alamat : Lokaria, Desa Habi

Berdasarkan hasil pemeriksaan yang dilakukan pada hari Sabtu, 05 April 2014, yang bersangkutan
sedang hamil ( yang ketiga ) dengan usia kehamilan 32 minggu dan diperkirakan akan bersalin pada tanggal 16
Mei 2014. Menurut peraturan pemerintah RI. No. 24 Tahun 1976/LNRI. No. 57/1976, maka yang bersangkutan
perlu waktu untuk istirahat selama 3 (tiga) bulan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Waipare, 14 April 2014

Mengetahui

Kepala Puskesmas Waipare Bidan yang memeriksa

Veneranda Modesta Maria Margina Mariance

NIP. 195905041982122001 NIP. 197805232002122004

 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE KECAMATAN KANGAE

Waipare, 03 Juni 2016

Nomor : 445/ /Pusk/VI/2016 Kepada

Lampiran : - Yth. Kepala Dinas Kesehatan

Perihal : Permohonan Cuti Tahunan Kabupaten Sikka

Di

Maumere

Berdasarkan surat Permohonan Cuti Tahunan dari Rahmany Usman tanggal 02 Juni
2016, yang sedianya akan dimulai tanggal 30 Juni Juni s/d 16 Juli 2016, maka dengan ini
disampaikan bahwa kami tidak berkeberatan untuk memberikan cuti tahunan kepada yang
bersangkutan.

Demikian surat Permohonan ini kami buat agar dapat dipertimbangkan sebagaimana
mestinya.

Kepala UPT Dinas Kesehatan

Pada Puskesmas Waipare

Sofia Yasintha, S.Psi

NIP. 196109111990022001
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE KECAMATAN KANGAE

SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN TUGAS

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmany Usman

NIP : 198212152010012028

Jabatan : Pelaksana

Unit Kerja : Puskesmas Waipare

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa selama saya menjalankan Cuti Bersalin dari tanggal 06
Januari s/d 06 April 2015, maka Tugas Pokok saya serahkan sepenuhnya kepada :

Nama :

NIP :

Jabatan :

Unit Kerja : Puskesmas Waipare

Demikian Surat Penyerahan Tugas ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Waipare, 26 Agustus 2014

Yang Menerima Tugas Yang Menyerahkan Tugas

Maria Holores Sofia Yasintha, S.Psi

NIP. 196005061988032002 NIP. 196109111990022001

Mengetahui

Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka

Dr. Maria Bernadina Sada Nenu, MPH

NIP. 196805202000122004
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS WAIPARE
Maumere, 05 Januari 2016

Kepada

Yth. Bupati Sikka

Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah

Kabupaten Sikka

Di

Maumere

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rahmany Usman

NIP : 1198212152010012028

Pangkat/gol : Penata Muda. Tk I / IIIb

Jabatan : Pelaksana

Satuan Organisasi : Puskesmas Waipare Dinas Kesehatan Kabupaten Sikka

Dengan ini mengajukan permohonan Cuti Bersalin selama 3 (tiga) bulan terhitung mulai tanggal 06
Januari s/d 06 April 2016. Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya agar dapat dipertimbangkan
sebagaimana mestinya.

Hormat saya

Rahmany Usman
NIP. 198212152010012028

Catatan Persetujuan Atasan Langsung

Berkeberatan / Tidak berkeberatan

Kepala Dinas Kabupaten Sikka Kepala Puskesmas Waipare

Dr. Maria Bernadina Sada Nenu, MPH Sofia Yasintha, S. Psi

Pembina Tk. I NIP. 195905041982122001
NIP. 196805202000122004

Mengetahui
An. Bupati Sikka
Sekretaris Daerah Kabupaten Sikka

Dr. Valentinus Sili Tupen, MKM

Pembina Utama Madya
NIP. 196011101989011002
 PEMERINTAH KABUPATEN SIKKA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WAIPARE KECAMATAN KANGAE

SURAT KETERANGAN ISTIRAHAT HAMIL

NOMOR : 445/ /I/PUSK/2016

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Adriani Paula Yohanes

NIP : 19681002 199403 2 009

Jabatan : Bidan Koordinator

Unit Kerja : Puskesmas Waipare

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : Rahmany Usman

Umur : 32 Tahun

Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil

Alamat : Jl. Anyelir. Kelurahan Madawat. Kecamatan Alok.

Hamil anak ketiga dengan usia kehamilan 32 minggu dan diperkirakan akan bersalin pada tanggal 06
Februari 2016. Menurut peraturan pemerintah RI No. 24 Tahun 1976/LNRI. No. 57/1976, maka yang
bersangkutan perlu waktu untuk istirahat selama 3 (tiga) bulan, terhitung mulai tanggal 06 Januari s/d 06 April
2016.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Waipare, 05 Januari 2016

Bidan Yang Memeriksa

Adriani Paula Yohanes

NIP. 196810021994032009