PEMERINTAH KABUPATEN SINJAI

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT SAMAENRE
Jl. Persatuan Raya Bikeru No. Kec. Sinjai Selatan Kab. Sinjai

BERITA ACARA SERAH TERIMA BENDAHARA BPJS PUSKESMAS SAMAENRE

Pada Hari ini, tanggal Tiga bulan Februari tahun 2016, Telah terjadi serah terima bendahara Dana
Kapitasi BPJS antara :

Bendahara BPJS PKM Samaenre Tahun 2015 (disebut Pihak Pertama) :

Nama : Lukmansyah, SKM

Nip : 197701242006041011
Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi BPJS PKM Samaenre Tahun 2015
Nomor SK : SK Bupati Sinjai No. 5 Tahun 2015
Alamat : Ajucoloe Desa Palae Kec. Sinjai Selatan Kab. Sinjai

Kepada Bendahara BPJS PKM Samaenre Tahun 2016 (disebut Pihak Kedua) :

Nama : Mansriani, S.E

Nip : 197909202014112002
Jabatan : Bendahara Dana Kapitasi BPJS PKM Samaenre Tahun 2016
Nomor SK : SK Bupati Sinjai No. 76 Tahun 2016
Alamat : Lingkungan Caile Kelurahan Sangiasseri Kec. Sinjai Selatan Kab. Sinjai
Pihak Pertama menyerahkan Buku Kas Kepada Pihak Kedua yang terdiri atas :

- Saldo Buku Kas Bank Rp. 111.456.000

- Saldo Kas dalam Bentuk Uang Tunai Rp. 11.500.000
JUMLAH Rp. 122.956.000

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menerima, Yang Menyerahkan,

Bendahara BPJS PKM Samaenre Tahun 2016 Bendahara BPJS PKM Samaenre Tahun 2015

Mansriani, SE Lukmansyah, SKM

Nip. 197909202014112002 Nip. 19770122006041011

Mengetahui dan disaksikan :

Kepala Dinas Kesehatan

dr. Andi Suryanto Asapa

Nip. 196005021998031001