TAHUN ANGGARAN POS / PASAL ANGGARAN

2018
TANDA BUKTI KAS
1.02.1.02.01.42.01. 5.2.2.15.01
NOMOR :

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Muna Barat TA 2018

Uang Sebesar : Rp. 100,000 Dengan Huruf Seratus Ribu Rupiah

yaitu untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dari Puskesmas Kampobalano Ke Desa Waukuni Dalam
rangka Kegiatan Surveilans Penyakit pada Situasi KLB, Situasi Khusus dan Bencana Selama 1 hari
pada tanggal 13 Maret 2018, dalam Kegiatan Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat pada Program
Surat-surat bukti yang syah Bantuan Operasional Kesehatan (BOK), Pada SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Muna Barat dari
berupa surat pesanan/ Surat Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik Tahun Anggaran 2018 sesuai bukti-bukti terlampir. An
Perintah Kerja/ Berita Rohania, S.KM.
Acaradll. Dilampirkan

Telah diperiksa Telah diperiksa Pengelola Program dan Telah dibayar lunas Laworo, 2018
Anggaran DAK Non Tgl
Setuju dibayar Setuju dibayar Fisik
Atasan Langsung Kepala Puskesmas Puskesmas Kampobalano Bendaharawan Yang menerima,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bendahara Pengeluaran
Muna Barat Kampobalano
Selaku Kuasa Pengguna
Anggaran

Ns. Hidayat, S.Kep La Ada, SKM Marjuni, AMK La Ode Jaiman, S.Kep Rohania, S.KM
NIP. 19640505 198703 1 016 Nip.19661231 198703 1 096 NIP.19840621 201101 1 005 NIP. 19821224 200903 1 004

TAHUN ANGGARAN POS / PASAL ANGGARAN

2018
TANDA BUKTI KAS
1.02.1.02.01.42.01. 5.2.2.15.01
NOMOR :

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Muna Barat TA 2018

Uang Sebesar : Rp. 100,000 Dengan Huruf Seratus Ribu Rupiah

yaitu untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dari Puskesmas Kampobalano Ke Desa Wakoila Dalam
rangka Kegiatan Surveilans Penyakit pada Situasi KLB, Situasi Khusus dan Bencana Selama 1 hari
pada tanggal 14 Maret 2018, dalam Kegiatan Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat pada Program
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK), Pada SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Muna Barat dari
Surat-surat bukti yang syah
berupa surat pesanan/ Surat
Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik Tahun Anggaran 2018 sesuai bukti-bukti terlampir. An
Perintah Kerja/ Berita Rohania, S.KM.
Acaradll. Dilampirkan

Telah diperiksa Telah diperiksa Pengelola Program dan Telah dibayar lunas Laworo, 2018
Anggaran DAK Non Tgl
Setuju dibayar Setuju dibayar Fisik
Atasan Langsung Kepala Puskesmas Puskesmas Kampobalano Bendaharawan Yang menerima,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bendahara Pengeluaran
Muna Barat Kampobalano
Selaku Kuasa Pengguna
Anggaran

Ns. Hidayat, S.Kep La Ada, SKM Marjuni, AMK La Ode Jaiman, S.Kep Rohania, S.KM
NIP. 19640505 198703 1 016 Nip.19661231 198703 1 096 NIP.19840621 201101 1 005 NIP. 19821224 200903 1 004
 TAHUN ANGGARAN POS / PASAL ANGGARAN
2018
TANDA BUKTI KAS
1.02.1.02.01.42.01. 5.2.2.15.01
NOMOR :

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Muna Barat TA 2018

Uang Sebesar : Rp. 100,000 Dengan Huruf Seratus Ribu Rupiah

yaitu untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dari Puskesmas Kampobalano Ke Desa Lumbu Jaya Dalam
rangka Kegiatan Surveilans Penyakit pada Situasi KLB, Situasi Khusus dan Bencana Selama 1 hari
pada tanggal 15 Maret 2018, dalam Kegiatan Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat pada Program
Surat-surat bukti yang syah
Bantuan Operasional Kesehatan (BOK), Pada SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Muna Barat dari
berupa surat pesanan/ Surat
Perintah Kerja/ Berita Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik Tahun Anggaran 2018 sesuai bukti-bukti terlampir. An
Acaradll. Dilampirkan Rohania, S.KM.

Telah diperiksa Telah diperiksa Pengelola Program dan Telah dibayar lunas Laworo, 2018
Anggaran DAK Non Tgl
Setuju dibayar Setuju dibayar Fisik
Atasan Langsung Kepala Puskesmas Puskesmas Kampobalano Bendaharawan Yang menerima,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bendahara Pengeluaran
Muna Barat Kampobalano
Selaku Kuasa Pengguna
Anggaran

Ns. Hidayat, S.Kep La Ada, SKM Marjuni, AMK La Ode Jaiman, S.Kep Rohania, S.KM
NIP. 19640505 198703 1 016 Nip.19661231 198703 1 096 NIP.19840621 201101 1 005 NIP. 19821224 200903 1 004

TAHUN ANGGARAN POS / PASAL ANGGARAN

TANDA BUKTI KAS
2018
1.02.1.02.01.42.01. 5.2.2.15.01
NOMOR :

Terima dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Muna Barat TA 2018

Uang Sebesar : Rp. 100,000 Seratus Ribu Rupiah

yaitu untuk pembayaran : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dari Puskesmas Kampobalano Ke Desa Kampobalano
Dalam rangka Kegiatan Surveilans Penyakit pada Situasi KLB, Situasi Khusus dan Bencana Selama
Surat-surat bukti yang syah 1 hari pada tanggal 16 Maret 2018, dalam Kegiatan Pelayanan Upaya Kesehatan Masyarakat pada
berupa surat pesanan/ Surat Program Bantuan Operasional Kesehatan (BOK), Pada SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Muna
Perintah Kerja/ Berita Barat dari Dana Alokasi Khusus (DAK) Non Fisik Tahun Anggaran 2018 sesuai bukti-bukti
Acaradll. Dilampirkan terlampir. An Rohania, S.KM.

Telah diperiksa Telah diperiksa Pengelola Program dan Telah dibayar lunas Laworo, 2018
Anggaran DAK Non Tgl
Setuju dibayar Setuju dibayar Fisik
Atasan Langsung Kepala Puskesmas Puskesmas Kampobalano Bendaharawan Yang menerima,
Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bendahara Pengeluaran
SelakuMuna
KuasaBarat
Pengguna Kampobalano
Anggaran

Ns. Hidayat, S.Kep La Ada, SKM Marjuni, AMK La Ode Jaiman, S.Kep Rohania, S.KM
NIP. 19640505 198703 1 016 Nip.19661231 198703 1 096 NIP.19840621 201101 1 005 NIP. 19821224 200903 1 004
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT I Berangkat dari : Puskesmas Kampobalano
DINAS KESEHATAN (tempat kedudukan)
PUSKESMAS KAMPOBALANO ke : Desa Waukuni
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi pada tanggal : 13 Maret 2018
KEPALA PUSKESMAS KAMPOBALANO

Lembar Ke :
Kode No : LA ADA, SKM
Nomor : 445 /BOK / /III/2018 NIP. 19661231 198703 1 096
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : Desa Waukuni Berangkat dari : Desa Waukuni
1 Pejabat Yang berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kampobalano Kab. Muna Barat pada tanggal : 13 Maret 2018 ke : Puskesmas Kampobalano
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Rohania, S.KM pada tanggal : 13 Maret 2018
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. - A.n. Kepala Desa Waukuni A.n. Kepala Desa Waukuni
b. Jabatan / Instansi b. Programer Sekretaris Sekretaris
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
: Dalam Rangka Kegiatan Surveilans Penyakit pada
4 Maksud Perjalanan Dinas
Situasi KLB, Situasi Khusus dan Bencana
RUSMAN DJAINI RUSMAN DJAINI
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Roda Dua NIP. - NIP. -
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kampobalano III. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tempat tujuan b. Desa Waukuni pada tanggal : ke :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari pada tanggal :
b. Tanggal berangkat b. 13-Mar-18
c. Tanggal harus kembali c. 13-Mar-18 .................................... ....................................
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan NIP NIP
1. IV. Tiba di : Berangkat dari :
pada tanggal : ke :
pada tanggal :
9 Pembebanan anggaran : .................................... ....................................
a. Instansi a.   Kepala SKPD Kab. Muna Barat T.A. 2018 NIP NIP
b. Mata Anggaran b.       V. Tiba di : Puskesmas Kampobalano Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
10 Keterangan lain – lain (tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Dikeluarkan di : Kampobalano ke : semata-mata untuk kepentingan jabatan
Tanggal: 12 Maret 2018 pada tanggal : 14 Maret 2018 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Kampobalano KEPALA PUSKESMAS KAMPOBALANO KEPALA PUSKESMAS KAMPOBALANO

LA ADA, SKM LA ADA, SKM

NIP. 19661231 198703 1 096 NIP. 19661231 198703 1 096
VI. Catatan Lain-lain.
LA ADA, SKM VII. PERHATIAN :
NIP : 19661231 198703 1 096 Pejabat yang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluran bertanggung jawab berdasar
kan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan
, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT I Berangkat dari : Puskesmas Kampobalano
DINAS KESEHATAN (tempat kedudukan)
PUSKESMAS KAMPOBALANO ke : Desa Wakoila
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi pada tanggal : 14 Maret 2018
KEPALA PUSKESMAS KAMPOBALANO

Lembar Ke :
Kode No : LA ADA, SKM
Nomor : 445 /BOK / /III/2018 NIP. 19661231 198703 1 096
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : Desa Wakoila Berangkat dari : Desa Wakoila
1 Pejabat Yang berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kampobalano Kab. Muna Barat pada tanggal : 14 Maret 2018 ke : Puskesmas Kampobalano
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Rohania, S.KM pada tanggal : 14 Maret 2018
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. - Kepala Desa Wakoila Kepala Desa Wakoila
b. Jabatan / Instansi b. Programer
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.

: Dalam Rangka Kegiatan Surveilans Penyakit pada

4 Maksud Perjalanan Dinas
Situasi KLB, Situasi Khusus dan Bencana
ABDUL HAFID ABDUL HAFID
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua NIP. - NIP. -
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kampobalano III. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tempat tujuan b. Desa Wakoila pada tanggal : ke :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari pada tanggal :
b. Tanggal berangkat b. 14-Mar-18
c. Tanggal harus kembali c. 14-Mar-18 .................................... ....................................
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
pada tanggal : ke :
pada tanggal :
9 Pembebanan anggaran : .................................... ....................................
a. Instansi a.   Kepala SKPD Kab. Muna Barat T.A. 2018 NIP NIP
b. Mata Anggaran b.       V. Tiba di : Puskesmas Kampobalano Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
10 Keterangan lain – lain (tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Dikeluarkan di : Kampobalano ke : semata-mata untuk kepentingan jabatan
Tanggal: 13 Maret 2018 pada tanggal : 15 Maret 2018 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Kampobalano KEPALA PUSKESMAS KAMPOBALANO KEPALA PUSKESMAS KAMPOBALANO

LA ADA, SKM LA ADA, SKM

NIP. 19661231 198703 1 096 NIP. 19661231 198703 1 096
VI. Catatan Lain-lain.
LA ADA, SKM VII. PERHATIAN :
NIP : 19661231 198703 1 096 Pejabat yang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluran bertanggung jawab berdasar
kan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan
, kelalaian dan kealpaannya.
.......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT I Berangkat dari : Puskesmas Kampobalano
DINAS KESEHATAN (tempat kedudukan)
PUSKESMAS KAMPOBALANO ke : Desa Lombu Jaya
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi pada tanggal : 15 Maret 2018
KEPALA PUSKESMAS KAMPOBALANO

Lembar Ke :
Kode No : LA ADA, SKM
Nomor : 445 /BOK / /III/2018 NIP. 19661231 198703 1 096
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : Desa Lombu Jaya Berangkat dari : Desa Lombu Jaya
1 Pejabat Yang berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kampobalano Kab. Muna Barat pada tanggal : 15 Maret 2018 ke : Puskesmas Kampobalano
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Rohania, S.KM pada tanggal : 15 Maret 2018
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. - Kepala Desa Lombu Jaya Kepala Desa Lombu Jaya
b. Jabatan / Instansi b. Programer
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
: Dalam Rangka Kegiatan Surveilans Penyakit pada
4 Maksud Perjalanan Dinas
Situasi KLB, Situasi Khusus dan Bencana SARDI SARDI
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua NIP. - NIP. -
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kampobalano III. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tempat tujuan b. Desa Lombu Jaya pada tanggal : ke :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari pada tanggal :
b. Tanggal berangkat b. 15-Mar-18
c. Tanggal harus kembali c. 15-Mar-18 .................................... ....................................
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan NIP NIP
1. IV. Tiba di : Berangkat dari :
pada tanggal : ke :
pada tanggal :
9 Pembebanan anggaran : .................................... ....................................
a. Instansi a.   Kepala SKPD Kab. Muna Barat T.A. 2018 NIP NIP
b. Mata Anggaran b.       V. Tiba di : Puskesmas Kampobalano Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
10 Keterangan lain – lain (tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Dikeluarkan di : Kampobalano ke : semata-mata untuk kepentingan jabatan
Tanggal: 14 Maret 2018 pada tanggal : 16 Maret 2018 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Kampobalano KEPALA PUSKESMAS KAMPOBALANO KEPALA PUSKESMAS KAMPOBALANO

LA ADA, SKM LA ADA, SKM

NIP. 19661231 198703 1 096 NIP. 19661231 198703 1 096
VI. Catatan Lain-lain.
LA ADA, SKM VII. PERHATIAN :
NIP : 19661231 198703 1 096 Pejabat yang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluran bertanggung jawab berdasar
kan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan
, kelalaian dan kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT I Berangkat dari : Puskesmas Kampobalano

 DINAS KESEHATAN (tempat kedudukan)
PUSKESMAS KAMPOBALANO ke : Desa Kampobalano
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi pada tanggal : 16 Maret 2018
KEPALA PUSKESMAS KAMPOBALANO

Lembar Ke :
Kode No : LA ADA, SKM
Nomor : 445 /BOK / /III/2018 NIP. 19661231 198703 1 096
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS II. Tiba di : Desa Kampobalano Berangkat dari : Desa Kampobalano
1 Pejabat Yang berwenang yang memberi perintah Kepala Puskesmas Kampobalano Kab. Muna Barat pada tanggal : 16 Maret 2018 ke : Puskesmas Kampobalano
2 Nama/NIP pegawai yang diperintahkan Rohania, S.KM pada tanggal : 16 Maret 2018
3 a. Pangkat dan Golongan Ruang a. - Kepala Desa Kampobalano Kepala Desa Kampobalano
b. Jabatan / Instansi b. Programer
c. Tingkat Biaya Perjalanan Dinas c.
: Dalam Rangka Kegiatan Surveilans Penyakit pada
4 Maksud Perjalanan Dinas
Situasi KLB, Situasi Khusus dan Bencana LA ODE BAENA LA ODE BAENA
5 Alat angkutan yang dipergunakan : Kendaraan Roda Dua NIP. - NIP. -
6 a. Tempat berangkat a. Puskesmas Kampobalano III. Tiba di : Berangkat dari :
b. Tempat tujuan b. Desa Kampobalano pada tanggal : ke :
7 a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 ( Satu ) Hari pada tanggal :
b. Tanggal berangkat b. 16-Mar-18
c. Tanggal harus kembali c. 16-Mar-18 .................................... ....................................
8 Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan NIP NIP
1 IV. Tiba di : Berangkat dari :
pada tanggal : ke :
pada tanggal :
9 Pembebanan anggaran : .................................... ....................................
a. Instansi a.   Kepala SKPD Kab. Muna Barat T.A. 2018 NIP NIP
b. Mata Anggaran b.       V. Tiba di : Puskesmas Kampobalano Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
10 Keterangan lain – lain (tempat kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
Dikeluarkan di : Kampobalano ke : semata-mata untuk kepentingan jabatan
Tanggal: 15 Maret 2018 pada tanggal : 19 Maret 2018 dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.
Kepala Puskesmas Kampobalano KEPALA PUSKESMAS KAMPOBALANO KEPALA PUSKESMAS KAMPOBALANO

LA ADA, SKM LA ADA, SKM

NIP. 19661231 198703 1 096 NIP. 19661231 198703 1 096
VI. Catatan Lain-lain.
LA ADA, SKM VII. PERHATIAN :
NIP : 19661231 198703 1 096 Pejabat yang menertibkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluran bertanggung jawab berdasar
kan peraturan-peraturan keuangan negara apabila negara menderita kerugian akibat kesalahan
, kelalaian dan kealpaannya.
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi

SURAT TUGAS
NOMOR : 445/BOK/ /III/2018

DASAR : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Muna Barat Tahun Anggaran 2018.

MENUGASKAN

PADA : 1. Nama : Rohania, S.KM

Pangkat/Gol. Ruang: -
NIP. :-
Jabatan : Programer

UNTUK : 1. Kegiatan Surveilans Penyakit pada Situasi KLB, Situasi Khusus

dan Bencana di Desa Waukuni

Dikeluarkan di Kampobalano
Tanggal, 12 Maret 2018

LA ADA, SKM
NIP. 19661231 201101 1 096
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi

SURAT TUGAS
NOMOR : 445/BOK/ /III/2018

DASAR : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Muna Barat Tahun Anggaran 2018.

MENUGASKAN

PADA : 1. Nama : Rohania, S.KM

Pangkat/Gol. Ruang: -
NIP. :-
Jabatan : Programer

UNTUK : 1.
Kegiatan Surveilans Penyakit pada Situasi KLB, Situasi Khusus
dan Bencana di Desa Wakoila

Dikeluarkan di Kampobalano
Tanggal, 13 Maret 2018

LA ADA, SKM
NIP. 19661231 201101 1 096
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi

SURAT TUGAS
NOMOR : 445/BOK/ /III/2018

DASAR : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Muna Barat Tahun Anggaran 2018.

MENUGASKAN

PADA : 1. Nama : Rohania, S.KM

Pangkat/Gol. Ruang: -
NIP. :-
Jabatan : Programer

UNTUK : 1. Kegiatan Surveilans Penyakit pada Situasi KLB, Situasi Khusus

dan Bencana di Desa Lombu Jaya

Dikeluarkan di Kampobalano
Tanggal, 14 Maret 2018

LA ADA, SKM
NIP. 19661231 201101 1 096
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi

SURAT TUGAS
NOMOR : 445/BOK/ /III/2018

DASAR : DPA SKPD Dinas Kesehatan Kabupaten Muna Barat Tahun Anggaran 2018.

MENUGASKAN

PADA : 1. Nama : Rohania, S.KM

Pangkat/Gol. Ruang: -
NIP. :-
Jabatan : Programer

UNTUK : 1. Kegiatan Surveilans Penyakit pada Situasi KLB, Situasi Khusus

dan Bencana di Desa Kampobalano

Dikeluarkan di Kampobalano
Tanggal, 15 Maret 2018

LA ADA, SKM
NIP. 19661231 201101 1 096
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi

RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 445/BOK/ /III/2018

Tanggal : 12 Maret 2018

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Transport Pergi - Pulang (PP)
dari Puskesmas Kampobalano ke Desa Waukuni 1 org x 1 hr 100,000 100,000
2. Biaya Penginapan 0 0
3. Biaya Uang Saku 0 0
JUMLAH : 100,000
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Laworo, Maret 2018

Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100.000 Rp. 100.000

Pengelola Program dan Anggaran Yang Menerima,

DAK Non Fisik

Marjuni, AMK Rohania, S.KM

NIP. 19840621 201101 1 005 NIP. -

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000

Yang telah dibayar semula : Rp. 100.000
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Kepala Puskesmas Kampobalano

LA ADA, SKM
NIP. 19661231 198703 1 096
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi

RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 445/BOK/ /III/2018

Tanggal : 13 Maret 2018

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Transport Pergi - Pulang (PP)
dari Puskesmas Kampobalano ke Desa Wakoila 1 org x 1 hr 100,000 100,000
2. Biaya Penginapan 0 0
3. Biaya Uang Saku 0 0
JUMLAH : 100,000
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Laworo, Maret 2018

Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100.000 Rp. 100.000

Pengelola Program dan Anggaran Yang Menerima,

DAK Non Fisik

Marjuni, AMK Rohania, S.KM

NIP. 19840621 201101 1 005 NIP. -

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000

Yang telah dibayar semula : Rp. 100.000
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Kepala Puskesmas Kampobalano

LA ADA, SKM
NIP. 19661231 198703 1 096
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi

RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 445/BOK/ /III/2018

Tanggal : 14 Maret 2018

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Transport Pergi - Pulang (PP)
dari Puskesmas Kampobalano ke Desa Lombu
Jaya 1 org x 1 hr 100,000 100,000
2. Biaya Penginapan 0 0
3. Biaya Uang Saku 0 0
JUMLAH : 100,000
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Laworo, Maret 2018

Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100.000 Rp. 100.000

Pengelola Program dan Anggaran Yang Menerima,

DAK Non Fisik

Marjuni, AMK Rohania, S.KM

NIP. 19840621 201101 1 005 NIP. -

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000

Yang telah dibayar semula : Rp. 100.000
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Kepala Puskesmas Kampobalano

LA ADA, SKM
NIP. 19661231 198703 1 096
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi

RINCIAN PERJALANAN DINAS

Lampiran SPD Nomor : 445/BOK/ /III/2018

Tanggal : 15 Maret 2018

NO PERINCIAN BIAYA JUMLAH KETERANGAN

1. Biaya Transport Pergi - Pulang (PP)
dari Puskesmas Kampobalano ke Desa
Kampobalano 1 org x 1 hr 100,000 100,000
2. Biaya Penginapan 0 0
3. Biaya Uang Saku 0 0
JUMLAH : 100,000
Terbilang : Seratus Ribu Rupiah

Laworo, Maret 2018

Telah dibayarkan sejumlah Telah menerima jumlah uang sebesar

Rp. 100.000 Rp. 100.000

Pengelola Program dan Anggaran Yang Menerima,

DAK Non Fisik

Marjuni, AMK Rohania, S.KM

NIP. 19840621 201101 1 005 NIP. -

PERHITUNGAN SPD RAMPUNG

Ditetapkan sejumlah : Rp. 100.000

Yang telah dibayar semula : Rp. 100.000
Sisa kurang/lebih : Rp. 0

Kepala Puskesmas Kampobalano

LA ADA, SKM
NIP. 19661231 198703 1 096
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rohania, S.KM

NIP :-
Jabatan : Programer

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 445/BOK/ /III/2018 Tanggal 12 Maret 2018,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Uraian

Biaya Transport Petugas Kesehatan dari

Tanda Tangan
NO. Puskesmas Kampobalano ke Desa Waukuni Jumlah (Rp)
Penerima
dalam Rangka Kegiatan Surveilans Penyakit
pada Situasi KLB, Situasi Khusus dan Bencana

1. Rohania, S.KM 1 Hr x 100,000 100,000

Jumlah : 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laworo, Maret 2018

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Puskesmas Kampobalano Pelaksana SPD

LA ADA, SKM ROHANIA, S.KM

NIP. 19661231 198703 1 096 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rohania, S.KM

NIP :-
Jabatan : Programer

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 445/BOK/ /III/2018 Tanggal 13 Maret 2018,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Uraian
Biaya Transport Petugas Kesehatan dari
Tanda Tangan
NO. Puskesmas Kampobalano ke Desa Wakoila Jumlah (Rp)
Penerima
dalam Rangka Kegiatan Surveilans Penyakit
pada Situasi KLB, Situasi Khusus dan Bencana

1. Rohania, S.KM 1 Hr x 100,000 100,000

Jumlah : 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laworo, Maret 2018

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Puskesmas Kampobalano Pelaksana SPD

LA ADA, SKM ROHANIA, S.KM

NIP. 19661231 198703 1 096 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rohania, S.KM

NIP :-
Jabatan : Programer

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 445/BOK/ /III/2018 Tanggal 14 Maret 2018,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Uraian
Biaya Transport Petugas Kesehatan dari
Tanda Tangan
NO. Puskesmas Kampobalano ke Desa Lombu Jaya Jumlah (Rp)
Penerima
dalam Rangka Kegiatan Surveilans Penyakit
pada Situasi KLB, Situasi Khusus dan Bencana

1. Rohania, S.KM 1 Hr x 100,000 100,000

Jumlah : 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laworo, Maret 2018

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Puskesmas Kampobalano Pelaksana SPD

LA ADA, SKM ROHANIA, S.KM

NIP. 19661231 198703 1 096 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Alamat : Desa Wakoila Kecamatan Sawerigadi

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Rohania, S.KM

NIP :-
Jabatan : Programer

Berdasarkan Surat Perjalanan Dinas (SPD) Nomor : 445/BOK/ /III/2018 Tanggal 15 Maret 2018,
dengan ini kami menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Biaya transport pegawai dan/atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh
bukti-bukti pengeluarannya, meliputi :

Uraian
Biaya Transport Petugas Kesehatan dari
Puskesmas Kampobalano ke Desa Tanda Tangan
NO. Jumlah (Rp)
Kampobalano dalam Rangka Kegiatan Penerima
Surveilans Penyakit pada Situasi KLB, Situasi
Khusus dan Bencana

1. Rohania, S.KM 1 Hr x 100,000 100,000

Jumlah : 100,000

2. Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar-benar dikeluarkan untuk pelaksanaan perjalanan
dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia
untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke kas negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Laworo, Maret 2018

Mengetahui/Menyetujui :
Kepala Puskesmas Kampobalano Pelaksana SPD

LA ADA, SKM ROHANIA, S.KM

NIP. 19661231 198703 1 096 NIP. -
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Jln. Poros ...................... - Laworo

LAPORAN

TENTANG
HASIL PERJALANAN DINAS
DARI PUSKESMAS KAMPOBALANO KE DESA WAUKUNI

1. PENDAHULUAN :

Telah dilaksanakan perjalanan dinas dari Puskesmas Kampobalano Ke Desa Waukuni Berdasarkan SPD nomor ..............
tanggal, 6 Maret Dalam rangka Penggerakan keluarga / masyarakat untuk mendukung program
kesehatan masyarakat dan P2P di Desa Waukuni
2. ISI LAPORAN :

............................. ....................... .....................................

3. KESIMPULAN DAN SARAN :

...................... ............................. .......................... ................

..................... .............................. .......................... ................

4. PENUTUP :

Demikian laporan hasil perjalanan ini dibuat untuk digunakan seperlunya .

Laworo, .....Maret 2018

Mengetahui :
Kepala Puskesmas Kampobalano Pelaksana SPD

LA ADA, SKM Juni Asri, SKM

NIP. 19661231 198703 1 096 NIP. -
n SPD nomor ..............
 PEMERINTAH KABUPATEN MUNA BARAT
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KAMPOBALANO
Jln. Poros ...................... - Laworo

DAFTAR HADIR KEGIATAN POSYANDU

Tanggal ................. s/d ...................... 2018

NO NAMA NIP JABATAN ALAMAT TANDA - TANGAN KET

Mengetahui
Kepala Puskesmas Kampobalano

LA ADA, SKM
NIP : 19661231 198703 1 096
 KELENGKAPAN BERKAS KEGIATAN PERTANGGUNG JAWABAN ATK

1. Bukti Kas

2. Bukti Pajak

3. Nota yang dilampirkan dengan materai (Belanja 250 s/d 1 juta = materai 3000,
jika Belanja diatas 1 juta = materai 6000 )

*catatan tempat berlanja warung/toko yang mempunyai NPWP.

KELENGKAPAN BERKAS KEGIATAN PERTANGGUNG JAWABAN PENGGANDAAN

1. Bukti Kas

2. Bukti Pajak

3. Nota yang dilampirkan dengan materai (Belanja 250 s/d 1 juta = materai 3000,
jika Belanja diatas 1 juta = materai 6000 )

*catatan tempat berlanja warung/toko yang mempunyai NPWP.

KELENGKAPAN BERKAS KEGIATAN PERTANGGUNG JAWABAN MINLOK

1. Bukti Kas

2. Daftar Hadir

3. Notulen Rapat

4. Bukti Pajak

5. Nota yang dilampirkan dengan materai (Belanja 250 s/d 1 juta = materai 3000,
jika Belanja diatas 1 juta = materai 6000 )

*catatan tempat berlanja warung/toko yang mempunyai NPWP.

 DAFTAR PENERIMAAN HONORARIUM
DAK NON FISIK SKPD ..................
PERIODE BULAN ............................. S/D .................................. TAHUN ANGGARA

JUMLAH HONOR
NO NAMA GOL JABATAN PEMBULATAN (Rp) JUMLAH BULAN TOTAL(Rp)
1 2 3 4 5 6 7
1
2

JUMLAH
TERBILANG :

Mengetahui
Kepala Puskesmas ........

nama ............
NIP. ................
Bendahara Pengeluaran
Dinas Kesehatan Kab. Muna Barat

nama ............
NIP. ................
R PENERIMAAN HONORARIUM
NON FISIK SKPD ..................
..... S/D .................................. TAHUN ANGGARAN 2018

JUMLAH YANG
PPH 21 DIBAYARKAN TANDA TANGAN
8 9 10

..............., ....... ........ 2018

Pengelola Program dan Anggaran BOK

Puskesmas ......

nama ............
NIP. ................