Lampiran 2 : Rincian Kegiatan Audit (Audit Plan)

SASARAN AUDIT STANDAR/KRITERIA TANGGAL DAN WAKTU TANGGAL DAN WAKTU

UNIT TUJUAN (KEGIATAN / PROSES AUDITOR YANG MENJADI METODE INSTRUMEN AUDIT AUDIT I AUDIT II
YANG DIAUDIT) ACUAN
POLI UMUM Menilai proses Wawancara,periksa checklist,
perencanaan POLI dokumen perencanaan, Panduan wawancara
UMUM periksa rekam kegiatan
lokmin perencanaan
Menilai Capaian
kinerja POLI UMUM
POLI ANAK Menilai proses checklist,
perencanaan POLI ANAK panduan wawancara

Menilai capaian
kinerja POLI ANAK
POLI LANSIA Menilai proses Wawancara,periksa checklist,
perencanaan Dokumen Perencanaan panduan wawancara
POLI LANSIA Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan
Menilai capaian
kinerja POLI ANAK

POLI GIGI Menilai proses Wawancara,periksa checklist,

perencanaan Dokumen Perencanaan panduan wawancara
POLI GIGI Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan
Menilai capaian
kinerja POLI GIGI

REKAM MEDIK Menilai proses Wawancara,periksa checklist,

perencanaan Dokumen Perencanaan panduan wawancara
REKAM MEDIK Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan
Menilai capaian
kinerja REKAM MEDIK

APOTEK Menilai proses Wawancara,periksa checklist,

perencanaan Dokumen Perencanaan panduan wawancara
REKAM MEDIK Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan
Menilai capaian
kinerja REKAM MEDIK
 SASARAN AUDIT STANDAR/KRITERIA TANGGAL DAN WAKTU TANGGAL DAN WAKTU
UNIT TUJUAN (KEGIATAN / PROSES AUDITOR YANG MENJADI METODE INSTRUMEN AUDIT AUDIT I AUDIT II
YANG DIAUDIT) ACUAN
LABORATORIUM Menilai proses Wawancara,periksa checklist,
perencanaan dokumen perencanaan, Panduan wawancara
LABORATORIUM periksa rekam kegiatan
lokmin perencanaan
Menilai Capaian
kinerja LABORATORIUM

RAWAT INAP Menilai proses Wawancara, Periksa checklist,

perencanaan RAWAT Dokumen Perencanaan, panduan wawancara
INAP periksa rekam kegiatan
lokmin perencanaan
Menilai capaian
kinerja RAWAT INAP

RUANG BERSALIN Menilai proses Wawancara,periksa checklist,

perencanaan Dokumen Perencanaan panduan wawancara
RUANG BERSALIN Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan
Menilai capaian
kinerja RUANG
PERSALINAN
UGD Menilai proses Wawancara,periksa checklist,
perencanaan UGD Dokumen Perencanaan panduan wawancara
Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan
Menilai capaian
kinerja UGD

KIA / KB Menilai proses Wawancara,periksa checklist,

perencanaan Dokumen Perencanaan panduan wawancara
KIA / KB Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan
Menilai capaian
kinerja KIA / KB

GUDANG OBAT Menilai proses Wawancara,periksa checklist,

perencanaan Dokumen Perencanaan panduan wawancara
GUDANG OBAT Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan
Menilai capaian
kinerja GUDANG OBAT
INSTALASI DAPUR Menilai proses Wawancara,periksa checklist,
perencanaan dokumen perencanaan panduan wawancara
INSTALASI DAPUR periksa rekam kegiatan
lokmin perencanaan

menilai capaian kinerja

INSTALASI DAPUR
RUJUKAN menilai capaian kinerja Wawancara, periksa Checklist,
perencanaan dokumen perencanaan panduan wawancara
RUJUKAN periksa rekam kegiatan
lokmin perencanaan
menilai capaian kinerja
RUJUKAN

MENGETAHUI, , 2016
KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit :
1.
2.
drg.LHYFRIANY KASY 3.
Lampiran 2 : Rincian Kegiatan Audit (Audit Plan)

SASARAN AUDIT STANDAR/KRITERIA TANGGAL DAN WAKTU TANGGAL DAN WAKTU

UNIT TUJUAN (KEGIATAN / PROSES AUDITOR YANG MENJADI METODE INSTRUMEN AUDIT AUDIT I AUDIT II
YANG DIAUDIT) ACUAN
KIA / KB Menilai proses Wawancara,periksa checklist,
perencanaan KIA / KB dokumen perencanaan, Panduan wawancara
periksa rekam kegiatan
lokmin perencanaan
Menilai Capaian
kinerja KIA / KB
GIZI Menilai proses Wawancara,periksa checklist,
perencanaan GIZI dokumen perencanaan, panduan wawancara
periksa rekam kegiatan
lokmin rekam kegiatan
Menilai capaian
kinerja GIZI
P2M Menilai proses Wawancara,periksa checklist,
perencanaan Dokumen Perencanaan panduan wawancara
P2M Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan
Menilai capaian
kinerja P2M

PROMKES Menilai proses Wawancara,periksa checklist,

perencanaan Dokumen Perencanaan panduan wawancara
PROMKES Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan
Menilai capaian
kinerja PROMKES

KESLING Menilai proses Wawancara,periksa checklist,

perencanaan Dokumen Perencanaan panduan wawancara
KESLING Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan
Menilai capaian
kinerja KESLING

MENGETAHUI, , 2016
KETUA TIM AUDIT Anggota Tim Audit :
1.
2.
drg.LHYFRIANY KASY 3.
Lampiran 2 : Rincian Kegiatan Audit (Audit Plan)

SASARAN AUDIT STANDAR/KRITERIA

UNIT TUJUAN (KEGIATAN / PROSES AUDITOR YANG MENJADI
YANG DIAUDIT) ACUAN
POLI UMUM Menilai proses
perencanaan POLI
UMUM

Menilai Capaian
kinerja POLI UMUM
POLI ANAK Menilai proses
perencanaan POLI ANAK

Menilai capaian
kinerja POLI ANAK
POLI LANSIA Menilai proses
perencanaan
POLI LANSIA

Menilai capaian
kinerja POLI ANAK

POLI GIGI Menilai proses

perencanaan
POLI GIGI

Menilai capaian
kinerja POLI GIGI

REKAM MEDIK Menilai proses

perencanaan
REKAM MEDIK

Menilai capaian
kinerja REKAM MEDIK

APOTEK Menilai proses

perencanaan
REKAM MEDIK

Menilai capaian
kinerja REKAM MEDIK
 SASARAN AUDIT STANDAR/KRITERIA
UNIT TUJUAN (KEGIATAN / PROSES AUDITOR YANG MENJADI
YANG DIAUDIT) ACUAN
LABORATORIUM Menilai proses
perencanaan
LABORATORIUM

Menilai Capaian
kinerja LABORATORIUM

RAWAT INAP Menilai proses

perencanaan RAWAT
INAP

Menilai capaian
kinerja RAWAT INAP

RUANG BERSALIN Menilai proses

perencanaan
RUANG BERSALIN

Menilai capaian
kinerja RUANG
PERSALINAN
UGD Menilai proses
perencanaan UGD

Menilai capaian
kinerja UGD

KIA / KB Menilai proses

perencanaan
KIA / KB

Menilai capaian
kinerja KIA / KB

GUDANG OBAT Menilai proses

perencanaan
GUDANG OBAT
Menilai capaian
kinerja GUDANG OBAT

MENGETAHUI,
KETUA TIM AUDIT

drg.LHYFRIANY KASY
 TANGGAL DAN WAKTU TANGGAL DAN WAKTU
METODE INSTRUMEN AUDIT AUDIT I AUDIT II

Wawancara,periksa checklist,
dokumen perencanaan, Panduan wawancara
periksa rekam kegiatan
lokmin perencanaan

checklist,
panduan wawancara

Wawancara,periksa checklist,
Dokumen Perencanaan panduan wawancara
Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan

Wawancara,periksa checklist,
Dokumen Perencanaan panduan wawancara
Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan

Wawancara,periksa checklist,
Dokumen Perencanaan panduan wawancara
Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan

Wawancara,periksa checklist,
Dokumen Perencanaan panduan wawancara
Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan
 TANGGAL DAN WAKTU TANGGAL DAN WAKTU
METODE INSTRUMEN AUDIT AUDIT I AUDIT II

Wawancara,periksa checklist,
dokumen perencanaan, Panduan wawancara
periksa rekam kegiatan
lokmin perencanaan

Wawancara, Periksa checklist,

Dokumen Perencanaan, panduan wawancara
periksa rekam kegiatan
lokmin perencanaan

Wawancara,periksa checklist,
Dokumen Perencanaan panduan wawancara
Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan

Wawancara,periksa checklist,
Dokumen Perencanaan panduan wawancara
Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan

Wawancara,periksa checklist,
Dokumen Perencanaan panduan wawancara
Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan

Wawancara,periksa checklist,
Dokumen Perencanaan panduan wawancara
Periksa Rekam Kegiatan
Lokmin Perencanaan
 , 2016
Anggota Tim Audit :
1.
2.
3.