SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Vivi Damayanti

Tempat /Tanggal Lahir : Lawama,24 Juli 1991
Agama : Katholik
Alamat : Jl.Flamboyan, Ds.Langgea, Kec.Ranomeeto, Kab.Konawe Selatan

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan

putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum
yang tetap, karena melakukan sesuatu tindakan pidana kejahatan.
2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai petugas BUMN/BUMD dan pegawai swasta;
3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri
Sipil /Pegawa Negeri Sipil.
4. Bersedia ditempatkan diseluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau Negara lain
yang ditentukan oleh pemerintah.
5. Tidak menjadi pengurus dan / atau anggota partai politik.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan saya bersedia di tuntut di
muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Peerintah apabila
dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar.

Wanggudu,19 November 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000

VIVI DAMAYANTI
 WANGGUDU,19 NOVEMBER 2019

NOMOR : KEPADA
LAMPIRAN : 1 ( SATU ) BERKAS
PEIHAL : PERMOHONAN MENGIKUTI SELEKSI YTH.BUPATI KONAWE UTARA
PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI DI-
SIPIL DI LINGKUNGAN PEMERINTAH WANGGUDU
KABUPATEN KONAWE UTARA TAHUN
ANGGARAN 2019

DENGAN HORMAT,

YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI :

NAMA : VIVI DAMAYANTI

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : LAWAMA,24 JULI 1991
NOMOR KTP DAN KK : 7405086407910003/7405080502180002
JENIS KELAMIN : PEREMPUAN
AGAMA : KATHOLIK
PENDIDIKAN TERAKHIR : D-III KOMPUTER
JABATAN YANG DILAMAR : PELAKSANA/TERAMPIL OPERATOR SITEM INFORMASI
ADMINISTRASI KEPENDUDUDKAN
ALAMAT : JL.FLAMBOYAN,DS.LANGGEA,KEC.RANOMEETO,
KAB.KONAWE SELATAN
NOMOR TELEPON/HP : 081341523528

DENGAN INI KAMI MENGAJUKAN PERMOHONAN KEHADAPAN BAPAK

KIRANYA DAPAT MENGIKUTI SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPAYEN KONAWE UTARA TAHUN
ANGGARAN 2019.
SEBAGAI BAHAN PERTIMBANGAN BAPAK ,BERSAMA INI KAMI LAMPIRKAN :

1. SURAT LAMARAN DI TANDA TANGANI DI ATAS MATERAI RP.6000;

2. PRINT OUT ASLI KARTU PENDAFTARAN SSCAN 2019, 1 (SATU) LEMBAR
3. FOTOCOPY IJAZAH, +SERDIK (TENAGA GURU), +STR (TENAGA KESEHATAN)
DAN TRANSKIP NILAI AKADEMIK TERAKHIR YANG DI LEGALISIR OLEH PEJABAT
BERWENANG, MASING-MASING 1 (SATU) LEMBAR
4. PASFOTO WARNA LATAR BELAKANG MERAH UKURAN 3X4 SEBANYAK 3(TIGA)
LEMBAR DAN 4X6 SEBANYAK 3(TIGA) LEMBAR
5. FOTOCOPY KTP YANG DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG ,1(SATU) LEMBAR
6. FOTOCOPY KARTU KELUARGA DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG, MASING –
MASING 1 (SATU) LEMBAR
7. FOTOCOPY AKTA KELAHIRAN DILEGALISIR PEJABAT BERWENANG , 1(SATU)
LEMBAR
8. SURAT PERNYATAAN 5(LIMA) POINT DITANDATANGANI DIATAS MATERAI
RP.6000, 1(SATU) LEMBAR
9. SURAT PERNYATAAN TIDAK MENGAJUKAN PINDAH TUGAS , 1(SATU) LEMBAR
10. FOTOCOPY SERTIFIKAT AKREDITAS PT, PRODI DARI BAN-PT DILEGALISIR
PEJABAT BERWENANG, 1(SATU) LEMBAR
11. PRINT OUT DATA PROFIL MAHASISWA DARI PDPT DIKTI, 1(SATU) LEMBAR

DEMIKIAN PERMOHONAN INI KAMI AJUKAN KEPADA BAPAK ,ATAS

PERHATIANNYA DIUCAPKAN TERIMA KASIH.

HORMAT KAMI
PEMOHON,

Materai
Rp.6000

VIVI DAMAYANTI
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Vivi Damayanti

Nomor Identitas KTP dan KK
Tempat/tanggal lahir
Pendidikan terakhir
Jabatan yang dilamar
Jenis kelamin
Agama
Alamat
Nomor Telepon/Hp
: 7405086407910003/7405080502180002
: Lawama,24 Juli 1991
: D-III Komputer
: Pelaksana/Terampil Operator Sitem Informasi
Administrasi Kependududkan
: Perempuan
: Katholik
: Jl.Flamboyan, Ds.Langgea, Kec.Ranomeeto,
Kab.Konawe Selatan
: 081341523528

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya:

Tidak akan mengajukan pindah tugas sebelum memiliki masa kerja

sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun sejak di angkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil di Lingkungan Pemerintah Daerah Kabupaten
Konawe Utara.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya tanpa

tekanan maupun paksaan dari pihak manapun dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan
yang diambil oleh Pemerintah Daerah Kabupaten Konawe Utara,
apabila di kemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar.

Wanggudu,19 November 2019

Yang membuat pernyataan

Materai
Rp.6000

VIVI DAMAYANTI