REGISTER ANTE NATAL CARE Lembar KIA - 10

PUSKESMAS : PROPINSI : BULAN : Jan

ALAMAT : KABUPATEN :
TELP/FAX : KECAMATAN : TAHUN :

Fe TT PMTCT Malaria TB Sphilis Deteksi Kegiatan Rujukan

Kepemilik
an Buku K1 K4 Anemia KEK Protein Gula Darah Faktor Komplikasi
Urin Risiko/Komp Keadaan Keadaan
KIA Fe 1 Fe3 Status TT Lab Lab Lab Lab Fasilitas Kesehatan
likasi

Kelambu Berinsektisida
Tiba Pulang

Diberikan Obat

Diberikan Obat

Diberikan Obat
ARV Profilaksis
Desa/Kelur Sasaran

Diperiksa Sputum
Injeksi TT
ahan Bumil

> 140 gr/dl (+)

Perdarahan

Puskesmas
Serologis +

Non Nakes

Meninggal

Meninggal
VCT

Malaria +

RSIA/RSB
Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Diperiksa

Lain-lain

Lain-lain
Sphilis +

Abortus
Absolut

Absolut

Absolut

Anemia

Absolut

Absolut

Infeksi
Nakes

Hidup

Hidup
BTA +

HDK

KPD
KEK

RB

RS
% % % + % % T0 T1 T2 T3 T4 T5

A 200 2 2

Jan 200 4

Feb

Maret

April

Mei

Juni
 Kemitraan

Bermitra
-Dukun
Bidan
Lembar KIA - 11

Dukun
Meninggal
Pulang
Keadaan

Hidup
Meninggal
Kegiatan Rujukan

Tiba

Hidup
Lain-lain
Fasilitas Kesehatan

RS
RSIA/RSB
R. Bersalin
Puskesmas
Lain-lain
Infeksi
Komplikasi

PPP
HDK
Distosia
Anti TB
TB

TB +
Integrasi Program

Kelambu
Berinsektisida
Malaria

Anti malaria
Malaria +
:
:
TAHUN
BULAN

ARV Profilaksis
PMTC
T

HIV +
Meninggal
Bayi
Keadaan

Hidup
Meninggal
Ibu

Hidup
> 1 jam
IMD

< 1 jam
Pelayanan

Catat di Buku KIA

Menggunakan
Partograf
Persalina Kehamila Manajemen Aktif Kala

Masase Fundus
Uteri
Peregangan Tali
III

Pusat
Injeksi Oksitosin
:
:
:

>= 36 minggu
Usia

< 36 minggu
KECAMATAN
KABUPATEN
PROPINSI

Tempat

Non Fasilitas
n

Fasilitas
Lain2
Dukun
Penolong

Perawat
Bidan
Dokter
SpOG
Kaki
Bokong
Presentasi

Lintang
Muka
REGISTER P E R S A L I N A N

Dahi
belakang kepala
Puncak kepala
SC
Cara Persalinan

Forceps
Vacum
Normal
:
:
:

%
Pn Absolut

Sasaran
Bulin
PUSKESMAS

TELP/FAX

Desa/Kelu
ALAMAT

rahan
REGISTER IBU NIFAS Lembar KIA - 12
PUSKESMAS DESA :
ALAMAT BIDAN :
TELP/FAX BULAN : TAHUN :

KF Integrasi Program
Keadaan
Pelayanan TB Pelayanan KB Komplikasi Dirujuk Ke
KF 1 KF 2 KF 3 PMCT Malaria
Foto Thorax Tiba Pulang

Catat di Buku KIA

Pemeriksaan CD4

Obat Anti TB
Desa/Kelurahan

Berinsektisida
Anti Malaria

Puskesmas

R. Bersalin

Meninggal

Meninggal
RSIA/RSB
Malaria +
Vit. A Ibu

Diperiksa
Kelambu

Lain-lain

Lain-lain
Kondom
Absolut

Absolut

Absolut

Infeksi
Suntik

Hidup

Hidup
MOW
TB +

MOP

HDK
MAL

IUD

PPP
PIL

RS
%

%
1 2 4 11 13 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

KF 1 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada 6 jam - 3 hari setelah bersalin
KF 2 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 4 hari dan 28 hari setelah bersalin
KF 3 Jumlah ibu nifas yang mendapatkan pelayanan nifas oleh tenaga kesehatan pada masa 29 - 42 hari setelah bersalin