Register Kohort Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia (Lansia) merupakan himpunan hasil pemeriksaan kesehatan bagi

pra lanjut usia (usia 45 – 59 tahun ) dan lanjut usia (usia ≥ 60 tahun). Digunakan untuk mendata hasil pemeriksaan
kesehatan dan tindakan, serta tata laksana yang diberikan di berbagai fasilitas pelayanan kesehatan, baik di Posyandu
Lansia/Posbindu, dan fasilitas kesehatan tingkat pertama (puskesmas dan jaringannya)
Kohort digunakan untuk periode satu tahun kalender (1 Januari – 31 Desember).
Kohort terdiri dari:
- Kolom 1 – 7: data dasar, wajib diisi.
- Kolom 8 – 37: Diisi data pelayanan paling banyak dua kali dalam satu tahun, dimana penulisan waktu
pemeriksaan ditulis di kolom 8 / 9
- Kolom 38 -39 : Diisi data pelayanan hanya satu kali dalam kurun waktu satu tahun
- Kolom 40 - dst : Diisi data pelayanan setiap bulan sesuai hasil pelayanan yang diberikan.

PETUNJUK PENGISIAN KOHORT LANSIA

KOLOM VARIABEL PENJELASAN

1 No : Cukup jelas
2 Nama : Cukup jelas
3 Alamat : Cukup jelas
4 L/P : Diisi jenis kelamin dengan dituliskan :
- L untuk laki-laki dan
- P untuk perempuan
5-7 Umur ditulis umur pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur lansia

8-9 Tgl Pemeriksaan DO : Tanggal dilaksanakan pemeriksaan klinis dan uji laboratorium
Status Fungsional Diisi dengan tanggal dan bulan jika dilakukan pemeriksaan P3G, gangguan
dan Lab penglihatan, gangguan pendengaran dan pemeriksaan laboratorium sederhana.
Karena pemeriksaan ini untuk skrining, hanya dilakukan 2 kali setahun dengan jarak
minimal 6 bulan.
Diisi pada kolom 1 untuk tanggal pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun
berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk tanggal pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun
berjalan.
10-15 Tingkat : DO : Kegiatan untuk menilai Tingkat kemandirian lansia dalam aktivitas kehidupan
Kemandirian sehari-hari (AKS)/Activity of Daily Living (ADL) pada saat penilaian dilakukan dan
(AKS/ADL)* dapat digunakan untuk melihat kemajuan lansia dengan penyakit kronis sebelum
dan setelah terapi, serta untuk menentukan berapa besar bantuan perawatan
yang dibutuhkan lansia.
Penilaian dilakukan menggunakan instrumen ADL dengan indeks barthel modifikasi
Diisi skor pada kolom A, B, atau C sesuai hasil pemeriksaan status fungsional lansia
menggunakan instrumen AKS/ADL dengan Barthel Indeks Modifikasi
‐ Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu melakukan aktifitas kegiatan sehari-
1
KOLOM VARIABEL PENJELASAN

hari tanpa bantuan sama sekali dari orang lain.

 Mandiri (skor ADL: 20) ditulis “hasil pemeriksaan (M)”
‐ Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri, hingga kadang-
kadang perlu bantuan
 Ketergantungan Ringan (skor ADL: 12 – 19) ditulis “hasil pemeriksaan (R)” atau
Ketergantungan Sedang (skor ADL: 12-19 atau 9 – 11) ditulis “hasil pemeriksaan
(S)”
‐ Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu melakukankegiatan
sehari-hari, sehinga sangat tergantung
 Ketergantungan Berat (skor ADL : 5-8) ditulis “hasil pemeriksaan (B)” atau
Ketergantungan Total (skor ADL 0 – 4) ditulis “hasil pemeriksaan (T)”
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.
16-17 Gangguan Mental : DO : Penapisan ada tidaknya gangguan mental emosional (gangguan depresi) dengan
Emosional menggunakan instrumen Geriatric Depression Scale (GDS)
Diisi hasil pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan keadaan mental
emosional, sesuai dengan instrumen pemeriksaan status mental Geriatric Depression
Scale (GDS)
Tulis skor hasil pemeriksaan, dan selanjutnya:
‐ beri tanda (+) apabila ada dugaan gangguan mental emosional : jumlah skor
5-9 menunjukkan kemungkinan besar ada gangguan depresi atau skor ≥ 10
menunjukkan ada gangguan depresi
‐ beri tanda (-) apabila tidak ada gangguan mental emosional : jumlah skor 0-4
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.
18-19 Gangguan Kognitif : DO : Penapisan adanya penurunan fungsi kognitif terutama demensia (pikun) dengan
menggunakan instrumen Abbreviated Mental Test (AMT) atau Mini Cog dan Clock
Drawing Test (CDT4) atau Mini Mental State Examination (MMSE)
Diisi hasil pemeriksaan status kognitif lansia menggunakan instrumen AMT / Mini Cog
dan Clock Drawing Test/MMSE
Tulis kode jenis instrumen yang digunakan :
1. AMT*: Abbreviated Mental Test
2. CDT4* : Mini Cog dan Clock Drawing Test
3. MMSE* : Mini Mental State Examination
Kemudian tulis skor hasil pemeriksaan, dan selanjutnya:
‐ beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif
‐ beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif
contoh : AMT/7/+
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.
* Penentuan nilai batas skor untuk (+) atau (-) dari masing-masing instrumen adalah :
1. AMT :
- Skor 8-10 menunjukkan tidak ada gangguan ingatan  (-)
- Skor 0 - 7 menunjukkan adanya gangguan ingatan sedang dan berat  (+)

2
KOLOM VARIABEL PENJELASAN

2. CDT4 :
‐ Dikatakan curiga fungsi kognitifnya menurun (+) : apabila tidak dapat mengingat
satu atau lebih kata yang diberikan sebelumnya dan atau tidak mampu
menggambar jam dengan sempurna (skor < 4)
‐ Kemungkinan fungsi kognitif dalam batas normal (-) : Apabila dapat mengingat
tiga kata yang diberikan sebelumnya dan atau mampu menggambar jam dengan
sempurna (skor 4)

3. MMSE :
‐ (+ ) : Skor 0-10 fungsi kognitif global buruk, atau skor 11-20: fungsi kognitif global
sedang
‐ ( - ) : Skor 21 – 30 fungsi kognitif global masih relatif baik
20-21 Penilaian Risiko DO : Penapisan adanya masalah gizi pada lansia yang merupakan akibat adanya
Malnutrisi (MNA) penyakit kronik, kemiskinan, anoreksia, hidup sendiri, menurunnya fungsi mental
dan fisik termasuk kondisi kesehatan gigi, dengan menggunakan instrumen Mini
Nutritional Assesment (MNA)
Diisi hasil deteksi dini risiko malnutrisi pada lansia dengan menggunakan instrumen
Mini Nutritional Assesment (MNA)
Tulis skor hasil penilaian setiap pemeriksaan, dan selanjutnya:
- beri tanda (N) apabila hasil skor tahap pertama ≥ 11 (Normal)
- beri tanda (M) apabila hasil skor total penilaian < 17 (Malnutrisi)
- beri tanda (RM) apabila hasil skor penilaian 17-23,5 (Risiko Malnutrisi)
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan
22-23 Penilaian Risiko : DO: Penapisan gejala/kriteria adanya risiko jatuh atau gangguan keseimbangan pada
Jatuh lansia dengan menggunakan Instrumen Risiko Jatuh
Diisi hasil penilaian risiko jatuh pada lansia dengan menggunakan instrumen Risiko
Jatuh
Tulis skor hasil penilaian setiap pemeriksaan, dan selanjutnya:
- beri tanda (N) apabila tidak ada risiko jatuh, nilai skor : 0
- beri tanda (R) apabila ada risiko jatuh rendah, nilai skor 1-3
- beri tanda (T) apabila ada risiko jatuh tinggi, nilai skor ≥ 4
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan
24-25 Gangguan Ginjal : DO: Hasil anamnesa dan pemeriksaan terhadap adanya gejala gangguan ginjal pada
lansia
Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik:
- beri tanda (+) apabila ditemukan gejala gangguan ginjal
- beri tanda (-) apabila tidak ditemukan gejala gangguan ginjal
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.

3
KOLOM VARIABEL PENJELASAN

26-27 Gangguan : DO: Hasil anamnesa dan pemeriksaan terhadap fungsi penglihatan pada lansia,
penglihatan termasuk gangguan penglihatan (katarak, glaukoma, presbiop, dll)
- Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan dan dituliskan
jenis gangguannya
- Beri tanda (-) : apabila tidak ditemukan gangguan penglihatan
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.
28-29 Gangguan : DO: Hasil anamnesa dan pemeriksaan terhadap fungsi pendengaran pada lansia
pendengaran - Beri tanda (+) : apabila terdapat keluhan sulit untuk mendengar atau
hasil tes pendengaran menunjukkan adanya gangguan pendengaran.
- Beri tanda (-) : apabila tidak ditemukan gangguan pendengaran
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun
berjalan.
30-31 Kolesterol : DO: Hasil pemeriksaan kadar kolesterol dalam darah.
N (normal) Tuliskan nilai/kadar kolesterol hasil pemeriksaan pada kolom, kemudian beri
T (Tinggi) tanda/kode:
- (N) Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
- (T) Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL
Contoh : 165/N
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan..
32-33 Gula Darah : DO: hasil pemeriksaan kadar gula darah.
N (normal) Tuliskan nilai/kadar gula darah hasil pemeriksaan pada kolom, kemudian beri
T (Tinggi) tanda/kode:
- (N) Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL
- (T) Tinggi : bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL
Contoh : 188/N
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.
34-35 Asam Urat : DO: hasil pemeriksaan kadar asam urat dalam darah
N (normal) Tuliskan nilai/kadar asam urat hasil pemeriksaan pada kolom, kemudian beri
T (Tinggi) tanda/kode :
- (N) Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7 mg/dL) dan P (2.6
mg/dL – 6.0 mg/dL )
- (T) Tinggi : bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL
Contoh : 4/N
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.
36-37 Hb : DO: hasil pemeriksaan kadar hemoglobin
N (normal) Tuliskan nilai/kadar hemoglobin hasil pemeriksaan pada kolom, kemudian beri
K (Kurang) tanda/kode :
- (N) Normal: bila kadar hemoglobin 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk
wanita
4
KOLOM VARIABEL PENJELASAN

- (K) Kurang: bila kadar hemoglobin di bawah kadar normal sesuai jenis
kelamin
Contoh: 12/N
Diisi pada kolom 1 untuk pemeriksaan pertama kali dilakukan pada tahun berjalan.
Diisi pada kolom 2 untuk pemeriksaan berikutnya yang dilakukan pada tahun berjalan.
38 Pemberdayaan DO: Pemberdayaan lansia dalam meningkatkan status kesehatan keluarga atau
masyarakat atau pemberdayaan lansia dalam bidang lain yang difasilitasi oleh
tenaga Puskesmas
‐ Beri tanda (+): bila lansia melakukan pemberdayaan dalam meningkatkan
kesehatan keluarga atau masyarakat atau bidang lainnya. Kemudian, di
bagian belakang tuliskan jenis pemberdayaannya:
 IH : untuk kesehatan ibu hamil
 B : untuk kesehatan bayi dan anak balita
 R : untuk kesehatan anak usia sekolah dan remaja
 D : untuk kesehatan usia dewasa dan pra lansia
 L : untuk kesehatan lansia
 BL : bidang lainnya

‐ Beri tanda (-): bila lansia tidak melakukan pemberdayaan dalam meningkatkan
kesehatan keluarga atau masyarakat atau bidang lainnya
39 Perawatan jangka DO: Lansia yang tidak mampu secara fungsional untuk mandiri di rumah namun tidak
Panjang ada indikasi untuk dirawat di RS dan secara teknis sulit untuk berobat jalan,
dengan hasil penilaian ADL yaitu ketergantungan sedang, berat dan total yang
mendapatkan perawatan jangka panjang
‐ Beri tanda (+): bila lansia mendapatkan perawatan jangka panjang
Kemudian, tulis jenis wahananya :
 HC : di wahana Home Care
 R : di wahana panti / residensial
 NH : di wahana Nursing Home
 TC : di wahana Transisional Care
‐ Beri tanda (-): bila lansia tidak mendapatkan perawatan jangka panjang
40-135 Tgl : Diisi dengan tanggal pemeriksaan pada saat dilakukan kunjungan setiap bulan

BB/TB : DO: Penilaian status gizi lansia dengan melakukan pengukuran Berat Badan dan Tinggi
(IMT) Badan untuk menentukan IMT
L (lebih)
N (normal) IMT = BB/(TBxTB2)
K (kurang)
Disamping itu, dalam penentuan IMT, apabila Tinggi Badan tidak memungkinkan bisa
menggunakan panjang depa atau tinggi lutut atau tinggi duduk
Diisi dengan nilai hasil pengukuran Berat Badan (kg) dan Tinggi Badan (meter).
Kemudian hitung Indeks Masa Tubuh (IMT) dengan mencari titik temu antara garis
bantu yang menghubungkan berat badan yang sudah diukur dengan tinggi badan.
Selanjutnya tulis juga hasil perhitungan IMT tersebut beserta kode IMT. Nilai normal

5
KOLOM VARIABEL PENJELASAN

IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 – 25.

Tuliskan tanda/kode:
‐ (L) : Lebih
‐ (N) : Normal
‐ (K) : Kurang
Apabila menggunakan tinggi badan:
‐ (L) Lebih: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna
merah (IMT lebih dari 25)
‐ (N) Normal: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna
hijau (18,5 – 25)
‐ (K) Kurang: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna
kuning (IMT kurang dari 18.5)
Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan
Contoh : 50/1,5
22,2 (N)
Tekanan Darah : DO: Ukuran tekanan darah dengan tensimeter digital atau tensimeter dan stetoskop
(mmHg) Diisi hasil pengukuran Tekanan Darah (mmHg) dengan tensimeter digital atau
T (tinggi) tensimeter dan stetoskop
N (normal) Tuliskan angka hasil pemeriksaan pada kolom, kemudian beri tanda/kode:
R (rendah) ‐ (T) Tinggi: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di atas normal
‐ (N) Normal: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 – 95 mmHg
‐ (R) Rendah: bila sistole atau diastole dibawah normal.
Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan
Lain-lain : Diisi dengan hasil pemeriksaan lain-lain yang dianggap penting, selain dari jenis
pemeriksaan yang sudah ada di tabel.
Pengisian dilakukan pada kolom sesuai bulan kunjungan

Tatalaksana : DO: Lansia yang diberikan tata laksana/pengobatan

Tuliskan tatalaksana/pengobatan yang diberikan

K (Konseling) DO: Lansia yang diberikan konseling

- Beri tanda (+) bila lansia diberikan konseling sesuai dengan masalah
kesehatannya, kemudian tulis kode (B), (L) atau (S). Keterangan:
 B (Baru) : apabila konseling diberikan untuk kasus baru
 L (Lama) : apabila konseling diberikan untuk kasus lama
 S (Selesai) : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk satu
kasus
- Beri tanda (-) bila lansia tidak diberikan konseling
R (Rujukan) : DO: Lansia yang dirujuk
- Beri tanda (+): bila lanjut usia dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang lebih
tinggi
- Beri tanda (-): bila lanjut usia tidak dirujuk/hanya sampai di Puskesmas

6
KOLOM VARIABEL PENJELASAN

Penyuluhan DO: Lansia yang diberikan penyuluhan kesehatan,

‐ Beri tanda (+): bila lansia mendapat penyuluhan, dan tulis jenis penyuluhan yang
diberikan
‐ Beri tanda (-): bila lansia tidak mendapat penyuluhan
136 Ket Diisi apabila terdapat keterangan lain yang dirasa perlu untuk ditambahkan