IV KEMATIAN TERJADI

1 Tanggal bulan dan tahun kematian

2 Kematin terjadi sebelum atau setelah persalinan ?
( ) a sebelum, persalinan Usia Kehamilan Minggu
( ) a sebelum, persalinan Usia Kehamilan Minggu
3 Tempat terjdinya kematian Rumah ibu ( ) Selama perjalanan ( ) Puskesmas ( ) RS ( )
Tempat lain (sebutkan)
4 Umur bayi pada waktu meninggal ( ) a Lahir mati dengan maserasi
( ) b Lahir mati tidak maserasi ( ) c jam hari

V RIWAYAT PERSALINAN ( untuk kasus kemtian dusi bila kematian terjadi setelah persalinan)
1 Berapa lama ibu merasa perut mulas ( kuat dan teratur ) sampai melahirkan jam
2 sebelum persalinan apakah diberi oxytosin Ya- Tidak
3 pada waktu bersalin apa yang
keluar dahulu b kaki ( ) d Tangan ( )
4 cara persalinan a biasa tanpa alat ( ) b dengan alat ( ) c operasi ( )
5 Tempat kelahiran a Rumah sendiri/keluarga d pondok besalin ( ) g RS ( )
b Rumah dukun ( ) e Puskesmas / pustu ( )
c Rumah bidan ( ) f lain -lain ( )
6 Siapa saja yang pernah NAMA NAMA
memberikan pertolongan a Dukun terlatih d Dokter
selama ibu tersebut bersalin b Dukun tidak terlatih e Dokter spesialis
(Bisa lebih dari 1) c Bidan f Keluarga
7 Nama yang menolong kelahiran bayi
8 Usia kehamilan ibu pada waktu bayi lahir minggu

VI RIWAYAT PENYAKIT BAYI

(√) tidak (√) tidak
MASALAH BAYI ada diperiksa Umur bayi pada waktu mulai ada masalah
(√) Ada
1 Panas tinggi
2 Sesak napas
3 Kebiruan
4 tetanus ( mulut mencucu)
5 tali pusat basah/kotor/berbau
6 Susah/tidak mau menyusui
7 Ikterus
8 Muntah
9 Diare
10 Anak merintih
11 Badan terasa dingin
12 Lain-lain sebutkan

13 Pada saat komplikasi terjadi apakah keluarga pasien mendapat / mencari pertolongan ?

( ) a Tidak Jika tidak ada orang yang dihubungi sebutkan alasannya

( ) b Ya jika ada isi tabel dalam halaman berikutnya

V RIWAYAT PERSALINAN (Untuk kasus kematian terjadi setelah persalinan)
1 Tanggal Persalinan Jam
2 Sebelum bersalin apakah diberi Oxytosin ? YA - Tidak
3 Berapa lama ibu merasa perut mulas (kuat dan teratur) sampai melahirkan? Jam
4 Pada waktu bersalin apa a Kepada ( ) b Kaki ( ) c Bokong ( )
yang keluar dahulu d tangan ( ) e tidak tahu
5 Cara persalinan a biasa tanpa alat ( ) b dengan alat ( ) c Operasi ( )
6 Tempat kelahiran a Rumah/sendiri/keluarga ( ) d Rumah dukun ( ) g RS ( )
b Rumah bidan ( ) e Pondok bersalin ( )
c Puskesmas / Pustu ( ) f Lain-lain ( )
7 Siapa saja yang pernah Nama Nama
memberikan pertolongan a Dukun terlatih d Dokter
selama ibu tersebut bersalin b Dukun tidak terlatih e Dokter spesialis
(Bisa lebih dari 1) c Bidan f Keluarga
8 Nama yang menolong kelahiran bayi

VI RIWAYAT PENYAKIT
1 Jika ibu meninggal sebelum melahirkan berapa lama ibu merasa perut mulas
(kuat dan teratur) sampai meninggal ?

Pada saat persalinan apakah Kalau 'Ya beri tanda √ kapan Isi tanggal /jam
terjadinya
ibu mengalami komplikasi komplikasi terjadi komplikasi
Ya Tidak
Jika ada komplikasi (Ya) sebelum persalinan setelah Tanggal Jam
lengkapi pertanyaan pada inpartu (mulai kala I) persalinan
kolom-kolom berikut ini
2 Perdarahan abnormal
3 Panas tinggi
4 keluar cairan berbau
5 Hb < 8gr %
6 Pre eklamsi ( tekanan
darah S>140 D>90
atau edema muka/
tangan)
7 Kejang-kejang
8 kesakitan abdomen berat
9 kesadaran menurun
10 napas pendek/cept/sesak
11 letak lintang
12 kehamilan ganda
13 perkiraan janin besar
14 retensio plasenta
15 ketuban pecah dini
16 lain-lain (sebutkan)

17 pada saat persalinan terjadi apakah pasien mendapat / mencari pertolongan ?

( ) a Tidak (jika tidak ada orang yang dihubingi sebutkan alasannya)
( ) b Ya (jika ada isi tabel pada lembar berikutnya)