PETUNJUK PENGISIAN LAPORAN KESEHATAN LANSIA

1 No Urut : Sudah jelas

2 Nama Lansia : Sudah jelas

3 Kunjungan B = Baru adalah pasien yang berkunjung untuk pertama kali
dalam tahun berjalan
L = lama adalah pasien yang berkung untuk yang kedua dan
seterusnya dalam tahun berjalan
Kunjungan berlaku untuk 1 tahun berjalan
4 Umur ditulis umur pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur
lansia dan diberi tanda diberi tanda Laki2(L) atau Perempuan (P)
5. Kemandirian : Sesuai dengan hasil pemeriksaan instrumen AKS / ADL
Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu melakukan
kegiatan hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali dari orang
lain (mandiri)
Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri,
hingga kadang-kadang perlu bantuan (Ketergantungan Ringan
dan Ketergantungan Sedang)
Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu
melakukan kegiatan sehari-hari, sehinga sangat tergantung
(Ketergantungan Berat dan Ketergantungan Total)

6. Mental : Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan

emosional keadaan mental emosional, dengan menggunakan pedoman
metode 2 menit melalui 2 tahap pertanyaan.
Pertanyaan tahap 1:
1. Apakah anda mengalami sukar tidur ?
2. Apakah anda sering merasa gelisah?
3. Apakah anda sering murung dan atau menangis sendiri ?
4. Apakah anda sering merasa was-was atau khawatir ?

Bila ada 1 atau lebih jawaban “ya” lanjutkan pada pertanyaan

tahap 2
Pertanyaan tahap 2:
1. Apakah lama keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali
dalam sebulan ?
2. Apakah anda mempunyai masalah atau banyak pikiran
3. Apakah anda mempunyai gangguan atau masalah dengan
keluarga atau orang lain ?
4. Apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang atas
anjuran dokter?
5. Apakah anda cenderung mengurung diri didalam kamar ?
Bila 1 atau lebih jawaban “ya” maka lanjut usia mempunyai
masalah emosional
Bila ada gangguan mental emosional beri tanda positif (+) pada
kolom

7 IMT : Indeks Masa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara garis
bantu yang menghubungkan berat badan yang sudah diukur dengan
L (lebih) tinggi badan. Atau dengan menggunakan rumus:
N (normal)
K (kurang) BB (kg)
2
TB (m)

Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 – 25.
L: bila titik temu terdapat pada daerahgrafik dengan warna merah (IMT
lebih dari 25)
N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau
K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuring (IMT
kurang dari 18.5)
8 Tekanan : Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop
Darah T: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di atas
T (tinggi) normal
N (normal) N: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 – 95 mmHg
R (rendah) R: bila sistole atau diastole dibawah normal.

9 Hb : Pemeriksaan hemoglobin :
N (normal) Bila menggunakan sahli maka :
K (kurang) N: nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita.
10 Kolesterol : Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol.
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
T (Tinggi) Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
Tinggi : Bila kadar kolesterol total ≥ 190 mg / dL
11 Gula Darah : Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah.
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
T (Tinggi) Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL
Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu ≥ 200 mg/dL
12 Asam Urat : Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat.
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
T (Tinggi) Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL – 7 mg/dL) dan
P (2.6 mg/dL – 6.0 mg/dL )
Tinggi : Bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL
13 Gangguan : Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik :
Ginjal Beri tanda (+) apabila ada gejala gangguan ginjal ditemukan
Beri tanda (-) apabila tidak ada gejala gangguan ginjal ditemukan
14 Gangguan : Dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock Drawing
Kognitif Test
Beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif
Beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif
15 Gangguan : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan
penglihatan gangguan penglihatan (katarak, glaukoma, presbiop dll)
Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan penglihatan

16 Gangguan : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan

pendengaran gangguan pendengaran
Beri tanda (+) : apabila ada keluhan dari lansia bahwa dia sulit
untuk mendengar atau waktu pemeriksaan lansia sulit mengerti
apa yang dibicarakan atau hasil tes pendengaran ada gangguan
pendengaran
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan pendengaran
17 Diobati : Beri tanda (+) atau (–) bila :
(+) : bila lanjut usia diobati
(-) : bila lanjut usia tidak diobati
18 Dirujuk : Beri tanda (+) atau (–) bila :
(+) : bila lanjut usia dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi
(-) : bila lanjut usia tidak dirujuk/hanya sampai di Puskesmas
19 Konseling Beri tanda angka jumlah kasus pada kolom yang sesuai apakah
pasien diberikan konseling sesuai dengan masalah kesehatannya
Baru : apabila konseling diberikan untuk kasus baru
Lama: apabila konseling diberikan untuk kasus lama
Selesai : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk
satu kasus
20 Penyuluhan Apabila ada penyuluhan beri tanda positif (+)

21 Pemberdayaa Apabila Lansia dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan

n Lansia kesehatan keluarga beri tanda positif (+)
Apabila Lansia tidak dilakukan pemberdayaan dalam
meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda positif (-)
22 Ket Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk ditambahkan