PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KELOMPOK /

POSYANDU LANJUT USIA

( KOLOM 1 23 )

1 No Urut : Sudah jelas

2 Nama Lansia : Sudah jelas

3 Kunjungan B = Baru adalah pasien yang berkunjung untuk pertama kali

dalam tahun berjalan
L = lama adalah pasein yang berkung untuk yang kedua dan
seterusnya dalam tahun berjalan
Kunjungan berlaku untuk 1 tahun berjalan
4 Umur ditulis umur pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur
lansia dan diberi tanda diberi tanda Laki2(L) atau Perempuan (P)
5. Kemandirian : Yang dimaksud dengan kegiatan hidup sehari-hari adalah
kegiatan dasar kehidupan, kehidupan seperti: makan/ minum,
berjalan, mandi, berpakain, naik turun tempat tidur, buang air
besar/kecil dan sebagainya
Kegiatan melakukan pekerjaan diluar rumah, seperti: berbelanja,
mencari nafkah, mengambil pensiun, arisan, pengajian, dll
(sesuai dengan instrumen ADL)
Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu melakukan
kegiatan hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali (mandiri)
dari orang lain
Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri,
hingga kadang-kadang perlu bantuan (ada gangguan)
Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu
melakukan kegiatan sehari-hari, sehinga sangat tergantung
(ketergantungan berat)
6. Mental : Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan
emosional keadaan mental emosional, dengan menggunakan pedoman
metode 2 menit melalui 2 tahap pertanyaan.
Pertanyaan tahap 1:
1. Apakah anda mengalami sukar tidur ?
2. Apakah anda sering merasa gelisah?
3. Apakah anda sering murung dan atau menangis sendiri ?
4. Apakah anda sering merasa was-was atau khawatir ?
Kurikulum Pelatihan 311
Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia dan Geriatri untuk Petugas Puskesmas
 Bila ada 1 atau lebih jawaban ya lanjutkan pada pertanyaan
tahap 2
Pertanyaan tahap 2:
1. Apakah lama keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali
dalam sebulan ?
2. Apakah anda mempunyai masalah atau banyak pikiran
3. Apakah anda mempunyai gangguan atau masalah dengan
keluarga atau orang lain ?
4. Apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang atas
anjuran dokter?
5. Apakah anda cenderung mengurung diri didalam kamar ?
Bila 1 atau lebih jawaban ya maka lanjut usia mempunyai
masalah emosional
Bila ada gangguan mental emosional beri tanda positif (+) pada
kolom
7 IMT : Indeks Masa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara
garis bantu yang menghubungkan berat badan yang sudah diukur
L (lebih) dengan tinggi badan. Atau dengan menggunakan rumus:
N (normal)
BB (kg)
K (kurang) TB (m)2

Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 25.
L: bila titik temu terdapat pada daerahgrafik dengan warna merah
(IMT lebih dari 25)
N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau
K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuring
(IMT kurang dari 18.5)
8 Tekanan : Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop
Darah T: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di atas
T (tinggi) normal
N (normal) N: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 95 mmHg
R (rendah) R: bila sistole atau diastole dibawah normal.
9 Hb : Pemeriksaan hemoglobin :
N (normal) Bila menggunakan sahli maka :
K (kurang) N: nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita.

312 Kurikulum Pelatihan

Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia dan Geriatri untuk Petugas Puskesmas
10 Kolesterol : Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol.
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
T (Tinggi) Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
Tinggi : Bila kadar kolesterol total 190 mg / dL
11 Gula Darah : Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah.
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
T (Tinggi) Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL
Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu 200 mg/dL
12 Asam Urat : Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat.
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
T (Tinggi) Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL 7 mg/dL) dan
P (2.6 mg/dL 6.0 mg/dL )
Tinggi : Bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL
13 Gangguan : Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik :
Ginjal Beri tanda (+) apabila ada gejala gangguan ginjal ditemukan
Beri tanda (-) apabila tidak ada gejala gangguan ginjal ditemukan
14 Gangguan : Dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock Drawing
Kognitif Test
Beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif
Beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif
15 Gangguan : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan
penglihatan gangguan penglihatan (katarak, glaukoma, presbiop dll)
Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan penglihatan
16 Gangguan : Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan
pendengaran gangguan pendengaran
Beri tanda (+) : apabila ada keluhan dari lansia bahwa dia sulit
untuk mendengar atau waktu pemeriksaan lansia sulit mengerti
apa yang dibicarakan atau hasil tes pendengaran ada gangguan
pendengaran
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan pendengaran
17 Diobati : Beri tanda (+) atau () bila :
(+) : bila lanjut usia diobati
(-) : bila lanjut usia tidak diobati
18 Dirujuk : Beri tanda (+) atau () bila :
(+) : bila lanjut usia dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan yang
lebih tinggi

Kurikulum Pelatihan 313

Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia dan Geriatri untuk Petugas Puskesmas
 (-) : bila lanjut usia tidak dirujuk/hanya sampai di Puskesmas

19 Konseling Beri tanda pada kolom yang sesuai apakah pasien diberikan
konseling sesuai dengan masalah kesehatannya
Baru : apabila konseling diberikan untuk kasus baru
Lama: apabila konseling diberikan untuk kasus lama
Selesai : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk
satu kasus
20 Penyuluhan Apabila ada penyuluhan beri tanda positif (+)

21 Pemberdayaa Apabila Lansia dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan

n Lansia kesehatan keluarga beri tanda positif (+)
Apabila Lansia tidak dilakukan pemberdayaan dalam
meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda negatif (-)
22 Nama Penyakit Tulis nama penyakit akut atau kronis yang diderita lansia
yang diderita
lansia
23 Ket Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk ditambahkan

Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia dan Geriatri untuk Petugas Puskesmas

314 Kurikulum Pelatihan

Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia dan Geriatri untuk Petugas Puskesmas

 PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS
(KOLOM 27-28)

1 No Urut : Sudah jelas

2 Nama Desa : Sudah jelas

3 Jumlah : Sudah Jelas

Kelompok
/Posyandu
Lansia
4 Jumlah Panti : Jumlah panti wredha yang ada di wilayah kerja
Wredha
5 Sasaran : Jumlah Sasaran Lansia yang ada di wilayah kerja dalam 1 tahun,
Lansia yang ditulis berdasarkan umur dan jenis kelamin, berdasarkan data
BPS atau hasil pendataan.
6 Kunjungan Jumlah Lansia yang kontak dengan tenaga kesehatan baik di
Lansia Puskesmas, Posyandu Lansia maupun yang dlakukan kunjungan
rumah, yang ditulis berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin.
B = Baru adalah pasien yang berkunjung untuk pertama kali dalam
tahun berjalan
L = lama adalah pasien yang berkunjung untuk yang kedua dan
seterusnya dalam tahun berjalan
Kunjungan berlaku untuk 1 tahun berjalan
7. Kemandirian : Yang dimaksud dengan kegiatan hidup sehari-hari adalah kegiatan
dasar kehidupan, kehidupan seperti: makan/ minum, berjalan,
mandi, berpakain, naik turun tempat tidur, buang air besar/kecil dan
sebagainya
Kegiatan melakukan pekerjaan diluar rumah, seperti: berbelanja,
mencari nafkah, mengambil pensiun, arisan, pengajian, dll
(sesuai dengan instrumen ADL)
Kategori A: apabila lanjut usia masih mampu melakukan kegiatan
hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali (mandiri) dari orang lain
Kategori B: apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri, hingga
kadang-kadang perlu bantuan (ada gangguan)
Kategori C: apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu
melakukan kegiatan sehari-hari, sehinga sangat tergantung
(ketergantungan berat)
Kurikulum Pelatihan 315
Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia dan Geriatri untuk Petugas Puskesmas
8. Gangguan ME : Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan
(Mental keadaan mental emosional, dengan menggunakan pedoman metode
Emosional) 2 menit melalui 2 tahap pertanyaan.
Pertanyaan tahap 1:
5. Apakah anda mengalami sukar tidur ?
6. Apakah anda sering merasa gelisah?
7. Apakah anda sering murung dan atau menangis sendiri ?
8. Apakah anda sering merasa was-was atau khawatir ?

Bila ada 1 atau lebih jawaban ya lanjutkan pada pertanyaan tahap

2
Pertanyaan tahap 2:
6. Apakah lama keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali
dalam sebulan ?
7. Apakah anda mempunyai masalah atau banyak pikiran
8. Apakah anda mempunyai gangguan atau masalah dengan
keluarga atau orang lain ?
9. Apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang atas
anjuran dokter?
10. Apakah anda cenderung mengurung diri didalam kamar ?
Bila 1 atau lebih jawaban ya maka lanjut usia mempunyai masalah
emosional
Bila ada gangguan mental emosional beri tanda positif (+) pada
kolom
9 IMT : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Lansia
Indeks Masa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara
L (lebih) garis bantu yang menghubungkan berat badan yang sudah diukur
K (kurang) dengan tinggi badan. Atau dengan menggunakan rumus:

BB (kg)
TB (m)2

Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 25.
L: bila titik temu terdapat pada daerahgrafik dengan warna merah
(IMT lebih dari 25)
N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau
K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuring
(IMT kurang dari 18.5)

316 Kurikulum Pelatihan

Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia dan Geriatri untuk Petugas Puskesmas
10 Tekanan : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Tekanan Darah yang tinggi atau
Darah rendah
T (tinggi) Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop
R (rendah) T: bila salah satu dari sistole atau diastole, atau keduanya di atas
normal
N: bila sistole antara 100 -140 mmHg dan diastole 70 95 mmHg
R: bila sistole atau diastole dibawah normal.
11 Hb : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Hemoglobin yang kurang
N (normal) Pemeriksaan hemoglobin :
K (kurang) Bila menggunakan sahli maka :
N: nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita.
K : apabila lebih rendah dari nilai N
12 Kolesterol : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan kolesterol tinggi
T (Tinggi) Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol.
Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
Tinggi : Bila kadar kolesterol total 190 mg / dL
13 Gula Darah : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gula darah tinggi
T (Tinggi) Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah.
Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg/dL
Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu 200 mg/dL
14 Asam Urat : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Asam Urat tinggi
T (Tinggi) Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat.
Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL 7 mg/dL) dan P (2.6
mg/dL 6.0 mg/dL )
Tinggi : Bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL
15 Gangguan : Ditulis rekapan hasil pemriksaan berdasarkan anamnesa,
Ginjal pemeriksaan fisik dan laboratorium:
Beri tanda (+) apabila ada gangguan ginjal ditemukan
Beri tanda (-) apabila tidak ada gangguan ginjal ditemukan
16 Gangguan : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gangguan kognitif.
Kognitif Dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock Drawing Test
Beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif
Beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif
17 Gangguan : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gangguan penglihatan.
penglihatan Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan gangguan
penglihatan (katarak, glaukoma, presbiop dll)
Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan

Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia dan Geriatri untuk Petugas Puskesmas

Kurikulum Pelatihan 317
 Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan penglihatan

18 Gangguan : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gangguan pendegaran.

pendengaran Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan gangguan
pendengaran
Beri tanda (+) : apabila ada keluhan dari lansia bahwa dia sulit untuk
mendengar atau waktu pemeriksaan lansia sulit mengerti apa yang
dibicarakan atau hasil tes pendengaran ada gangguan pendengaran
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan pendengaran
19 Lain - lain : Ditulis bila ada penyakit lain yang banyak ditemukan pada Lansia di
wilayah kerja.
20 Jumlah Lansia : Jumlah total Lansia dengan kelainan
dengan
kelainan
21 Diobati : Ditulis jumlah rekapan Lanjut usia yang diobati
22 Dirujuk : Ditulis rekapan jumlah lanjut usia yang dirujuk ke tingkat pelayanan
kesehatan yang lebih tinggi
23 Konseling : Ditulis rekapan jumlah lanjut usia yang diberikan konseling
Baru : apabila konseling diberikan untuk kasus baru
Lama: apabila konseling diberikan untuk kasus lama
Selesai : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk
satu kasus
24 Penyuluhan : Ditulis rekapan jumlah penyuluhan yang dilakukan

25 Pemberdayaa : Ditulis rekapan jumlah Lansia yang dilakukan pemberdayaan dalam

n Lansia meningkatkan kesehatan keluarga
26 Jumlah Panti : Ditulis rekapan jumlah Panti wredha yang dibina / dikunjungi
Wredha dibina
27 Jumlah : Ditulis rekapan jumlah Lansia yang dilakukan kunjungan rumah
Kunjungan
Rumah
28 Ket : Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk ditambahkan

318 Kurikulum Pelatihan

Pelayanan Kesehatan Lanjut Usia dan Geriatri untuk Petugas Puskesmas