RENCANA USULAN KEGIATAN

PUSKESMAS : SUNGAI PANAS

TAHUN : 2022

KEBUTUHAN SUMBER DAYA

TARGET PENANGGUNG
NO UPAYA KESEHATAN KEGIATAN TUJUAN SASARAN MITRA KERJA WAKTU PELAKSANAAN
SASARAN JAWAB
TENAGA METODE ALAT BAHAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Upaya Kesehatan
1 UKP

A. Lansia PENINGKATAN SUMBER DAYA MENINGKATKAN KUALITAS SEMUA 1 ORANG KAPUS PELATIHAN SERTIFIKAT DINAS TAHUN 2021
MANUSIA POLI LANSIA PELAYANAN UPT PUSKESMAS NAKES POLI DOKTER; 1 KESEHATAN KOTA
SUNGAI PANAS LANSIA ORANG BATAM
PERAWAT

B Lansia PENGADAAN SARANA PRASARANA MENUNJANG PELAYANAN GEDUNG 1 RUANGAN KAPUS PENGADAAN DINAS TAHUN 2021
SESUAI PERMENKES 75 TAHUN POLI LANSIA BARU LANGSUNG KESEHATAN KOTA
1. PENAMBAHAN RUANGAN REKAM 2014 KONSULTAN BATAM
DANA APBD
MEDIK PERENCANAAN PUSKESMAS
BANGUNAN
2. LEMARI REKAM MEDIS PIHAK KETIGA DANA APBD
3. KURSI PETUGAS REKAM MEDIS PIHAK KETIGA PUSKESMAS
DANA APBD
PUSKESMAS
PUSKESMAS
4. MEJA PETUGAS REKAM MEDIS PIHAK KETIGA DANA APBD
PUSKESMAS
5. LAPTOP UNTUK PJ LANSIA PIHAK KETIGA DANA APBD
PUSKESMAS
6. KOMPUTER APOTEK LANSIA PIHAK KETIGA DANA APBD
PUSKESMAS
7. PRINTER POLI LANSIA PIHAK KETIGA DANA APBD
PUSKESMAS
8. DISPENSER POLI LANSIA PIHAK KETIGA DANA APBD
PUSKESMAS

C Lansia PEMELIHARAAN
1. GEDUNG POLI LANSIA MENUNJANG PELAYANAN GEDUNG 1 KAPUS PIHAK KETIGA PENGADAAN DANA APBD
SESUAI PERMENKES 75 TAHUN POLI LANSIA BANGUNAN LANGSUNG PUSKESMAS
2014
PEMELIHARAAN ALAT RUMAH
TANGGA
1. AC 1 UNIT PIHAK KETIGA
2 KOMPUTER 2 UNIT PIHAK KETIGA
3. PRINTER 1 UNIT PIHAK KETIGA

PEMELIHARAAN ALKES
1. SPHYGMOMANOMETER 1 UNIT PIHAK KETIGA

D Lansia A. PENGADAAN ALAT TULIS KANTOR MENUNJANG PELAYANAN PIHAK KETIGA PENGADAAN
SESUAI PERMENKES 75 TAHUN LANGSUNG
2014
1. KERTAS A4 30 RIM PIHAK KETIGA
2. KERTAS F4 10 RIM PIHAK KETIGA
3. PULPEN HITAM 30 LUSIN PIHAK KETIGA
4. TIPEX 15 LUSIN PIHAK KETIGA
5.TINTA PRINTER HITAM 20 BOTOL PIHAK KETIGA

6. TINTA WARNA 20 BOTOL PIHAK KETIGA

7. STAPLER KECIL 10 BUAH PIHAK KETIGA
8. ISI STAPLER KECIL 1O LUSIN PIHAK KETIGA

9. CETAK BUKU REGISTER 15 BUAH PIHAK KETIGA

10. CETAK BLANGKO SURAT SAKIT 10 PIHAK KETIGA

RIM
11. CETAK BLANGKO SKB 10 RIM PIHAK KETIGA

12. PENGGARIS 12 BUAH PIHAK KETIGA

13. ISOLASI 30 BUAH PIHAK KETIGA
14. GUNTING 12 BUAH PIHAK KETIGA
15. CUTTER 12 BUAH PIHAK KETIGA
16. ISI CUTTER 3 LUSIN PIHAK KETIGA
17. LEM KERTAS 30 BUAH PIHAK KETIGA
18. GUMYU 30 BUAH PIHAK KETIGA
19. MAP TULANG 30 BUAH PIHAK KETIGA
20. BANTAL STEMPEL 30 BUAH PIHAK KETIGA
21. SPIDOL 60 BUAH PIHAK KETIGA
22. PELUBANG KERTAS 6 BUAH PIHAK KETIGA

23. DOUBLE TIP 12 BUAH PIHAK KETIGA

24. CETAK FORM P3G 5 RIM PIHAK KETIGA
25. CETAK LEMBAR JAWABAN FORM PIHAK KETIGA
P3G 5 RIMRESEP 10 RIM
26. CETAK PIHAK KETIGA
27. CETAK BLANGKO LAB 10 RIM PIHAK KETIGA
28. CETAK BLANGKO INFORM PIHAK KETIGA
CONSENT 5 RIM
B. PENGADAAN ALKES MENUNJANG PELAYANAN PIHAK KETIGA
SESUAI PERMENKES 75 TAHUN
2014

1. HANDSCOEN 100 KOTAK (5000) PIHAK KETIGA

2. MASKER 200 KOTAK PIHAK KETIGA
3. SPHYGMOMANOMETER 25 BUAH PIHAK KETIGA
4. TIMBANGAN 25 BUAH PIHAK KETIGA
5. STETOSKOP 12 BUAH PIHAK KETIGA
6. MICROTOISE 5 BUAH PIHAK KETIGA
7. REFLEK HAMMER 12 BUAH PIHAK KETIGA
8. HEAD LAMP 12 BUAH PIHAK KETIGA
9. OTOSKOP 12 BUAH PIHAK KETIGA
10. SENTER 12 BUAH PIHAK KETIGA
11. TOUNGE SPATLE 12 BUAH PIHAK KETIGA
12. SNELLEN CHART 5 BUAH PIHAK KETIGA

PENGADAAN RUMAH TANGGA MENUNJANG PELAYANAN PIHAK KETIGA

SESUAI PERMENKES 75 TAHUN
2014

1. BATERAI A3 15 BUAH PIHAK KETIGA

2. BATERAI A2 15 BUAH PIHAK KETIGA
3. BATERAI PIPIH LOGAM 15 BUAH PIHAK KETIGA
4. JAM DINDING 3 BUAH PIHAK KETIGA
5. CURTAIN 1 SET PIHAK KETIGA
6. PEWANGI RUANGAN 15 BUAH PIHAK KETIGA
7. SEPRAI 1 SET PIHAK KETIGA
8. HAND SCRUB 36 BUAH PIHAK KETIGA
9. HAND WASH 36 BUAH PIHAK KETIGA
10. SABUN MANDI 12 BUAH PIHAK KETIGA
11. TISSU 36 BUAH PIHAK KETIGA
12. TONG SAMPAH 15 BUAH PIHAK KETIGA
13. LAMPU 12 BUAH
NCANA USULAN KEGIATAN

KEBUTUHAN ANGGARAN INDIKATOR KINERJA SUMBER DANA

11 12 13

DARI DINAS KESEHATAN TERLATIH NAKES 1 APBD

DOKTER, 1
PERAWAT, 1
APOTEKER DAN 1
REKAM MEDIS

DARI DINAS KESEHATAN PELAYANAN LANSIA APBD

SESUAI PERMENKES

1 LEMARI
4 KURSI

1 MEJA X ….

1 LAPTOP X …

1 KOMPUTER X …

1 PRINTER X ….

1 DISPENSER X …

APBD

1 UNIT AC X ….
2 UNIT KOMPUTER X ….
1 UNIT PRINTER …

1 UNIT SPHYGMOMANOMETER X …
30 RIM KERTAS A4 X …
10 RIM KERTAS F4 X …
30 LUSIN PULPEN HITAM X …
15 LUSIN TYPEX X …
20 BOTOL TINTA PRINTER X…

20 BOTOL TINTA WARNA X ..

10 BUAH STAPLER KECIL X …
10 LUSIN ISI STAPLER KECIL X ...

15 BUAH BUKU REGISTER X ..

10 RIM BLANGKO SURAT SAKIT X ..

10 RIM SKB X …

12 BUAH PENGGARIS X …
30 BUAH ISOLASI X …
12 BUAH GUNTING X …
12 BUAH CUTTER X …
3 LUSIN ISI CUTTER X …
30 BUAH LEM KERTAS X …
30 BUAH GUMYU X …
30 BUAH MAP TULANG X …
30 BUAH BANTAL STEMPEL X ..
60 BUAH SPIDOL X ...
6 BUAH PELUBANG KERTAS X …

12 BUAH DOUBLE TIP X ..

5 RIM CETAK FORM P3G X ..
5 RIM CETAK FORM JAWABAN P3G X ..
10 RIM RESEP X ..
10 RIM BLANGKO LAB X …
5 RIM BLANGKO INFORM CONSENT

100 KOTAK HANDSCOEN X ..

200 KOTAK MASKER X …
25 BUAH SPHYGMOMANOMETER X ..
25 BUAH TIMBANGAN X …
12 BUAH STETOSKOP X …
5 BUAH MICROTOISE X …
12 BUAH REFLEK HAMMER X …
12 BUAH HEAD LAMP X …
12 BUAH OTOSKOP X …
12 BUAH SENTER X …
12 BUAH TOUNGE SPATLE
5 BUAH SNELLEN CHART

15 BUAH BATERAI A3 X …
15 BUAH BATERAI A2 X…
15 BUAH BATERAI PIPH LOGAM X …
3 BUAH JAM DINDING X …
1 SET CURTAIN X …
15 BUAH PEWANGI RUANGAN X …
1 SET SEPRAI X …
36 BUAH HAND SCRUB X ..
36 BUAH HAND WASH X ..
12 BUAH SABUN MANDI X ..
36 BUAH TISSU X ..
15 BUAH TONG SAMPAH X ..
12 BUAH LAMPU X …
 USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH
(RENCANA PENGADAAN)
UPT. ………………………………… DINAS KESEHATAN KOTA BATAM
TAHUN 2021

PEMERINTAH PROVINSI : KEPULAUAN RIAU

KABUPATEN / KOTA : BATAM

Kebutuhan Riil
Usulan Barang Milik Daerah Kebutuhan Maksimum Data Daftar Barang Yang Dapat Dimanfaatkan
Barang Milik Daerah
No Program/Kegiatan/Output Ket
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 = 7-11 14 15

Kuasa Pengguna Barang

A. Program Pengembangan dan

1 Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Kesehatan

1. Kegiatan Operasional Pelayanan Kesehatan

UPT Puskesmas ……………… (Kapitasi)

Output : Tersedianya ……………

B. Program Peningkatan Pelayanan

2
Administrasi Perkantoran

1. Kegiatan Peningkatan Pelayanan

Administrasi Perkantoran UPT. Puskesmas
…………
Output : tersedianya …………

C. Program peningkatan sarana dan

3
prasatana aparatur

1. Kegiatan pengadaan sarana dan prasarana

aparatur UPT. Puskesmas ………….

Output : tersedianya……………
 Usulan Barang Milik Daerah Kebutuhan Maksimum Data Daftar Barang Yang Dapat Dimanfaatkan Kebutuhan Riil
Barang Milik Daerah
No Program/Kegiatan/Output Ket

Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Jumlah Satuan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 = 7-11 14 15

D. Program Kesehatan Keluarga dan

4
Perbaikan Gizi Masyarakat

1. Kegiatan Bantuan Operasional Kesehatan

UPT. Puskesmas ………………... (DAK Non Fisik)

Output: Tersedianya …………..

Batam, ………………………. 2020

Mengetahui, Bendaharan Barang UPT. Puskesmas ……………...
Kepala Dinas Kesehatan Kepala UPT. Puskesmas ……………... Kasubbag Tata Usaha UPT. Puskesmas ……………... Dinas Kesehatan Kota Batam
Kota Batam Dinas Kesehatan Kota Batam Dinas Kesehatan Kota Batam

dr. Didi Kusmarjadi, SpOG …………………………… ………………………………………… …………………………………………

Nip. 19660731 199703 1 007 Nip. …………….. Nip. …………………. Nip. ………………….
 USULAN RENCANA KEBUTUHAN PENGADAAN BARANG MILIK DAERAH
(RENCANA PEMELIHARAAN)
UPT. ………………………………… DINAS KESEHATAN KOTA BATAM
TAHUN 2021

PEMERINTAH PROVINSI : KEPULAUAN RIAU

KABUPATEN / KOTA : BATAM Halaman ………….(1)
Barang Yang Dipelihara Usulan Kebutuhan Pemeliharaan
No. Program/Kegiatan/Output Kondisi Barang Ket.
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Status Nama Pemeliharaan Jumlah Satuan
Barang B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kuasa Pengguna Barang

1 A. Program Peningkatan Sarana Dan

Prasarana Aparatur

1. Kegiatan Pemeliharaan Sarana Dan

Prasarana Aparatur UPT. Puskesmas
…………………

Output : Terpeliharanya Sarana dan

Prasarana………………..

B. Program Pengembangan dan

2 Pemberdayaan Sumber Daya Manusia
Kesehatan

1. Kegiatan operasional pelayanan

kesehatan UPT. Puskesmas ……………
(Kapitasi)
Output : Terpeliharanya …………………
 Barang Yang Dipelihara Usulan Kebutuhan Pemeliharaan
No. Program/Kegiatan/Output Kondisi Barang Ket.
Kode Barang Nama Barang Jumlah Satuan Status Nama Pemeliharaan Jumlah Satuan
Barang B RR RB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14