PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN PUSKESMAS

1 No Urut : Sudah jelas

2 Nama Desa : Sudah jelas
Jumlah
3 kelompok/posyand : Sudah jelas
u lansia

4 Jumlah panti : Jumlah Pnati Wredha yang ada di wilayah kerja

Wredha
Jumlah Pnati Wredha yang ada di wilayah kerja dalam 1 tahun,
5 Sasaran Lansia : yang ditulis berdasarkan umur dan jenis kelamin, berdasarkan data
BPS atau hasil pendataan.
Kunjungan Jumlah Lansia yang kontak dengan tenaga kesehatan baik di
Lansia Puskesmas, Posyandu Lansia maupun yang dilakukan kunjungan
rumah, yang ditulis berdasarkan kelompok umur dan jenis kelamin.
B = Baru adalah Pasien yang berkunjung untuk pertama kali
6 :
Dalam tahun berjalan
L = lama adalah pasien yang berkunjung untuk yang kedua dan
Seterusnya dalam tahun berjalan
Kunjungan berlaku untuk 1 tahun berjalan
Sesuai dengan hasil pemeriksaan instrumen AKS / ADL
Kategori A : apabila lanjut usia masih mampu melakukan kegiatan
hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali dari orang lain
( mandiri )
Kategori B : apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri,
7 Kemandirian :
hingga kadang-kadang perlu bantuan ( ketergantungan Ringan dan)
ketergantungan sedang)
Kategori C : apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu
melakukan kegiatan sehari-hari, sehingga sangat tergantung
(Ketergantungan Berat dan Ketergantungan Total)
Gangguan ME : Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan
(Mental keadaan mental emosional, dengan menggunakan pedoman
Emosional) metode 2 menit melalui 2 tahap pertanyaan.
Pertanyaan tahap 1 :
5. Apakah anda mengalami sukar tidur ?
6. Apakah anda sering merasa gelisah ?
7. Apakah anda sering murung dan atau menangis sendiri ?
8. Apakah anda sering merasa was-was atau khawatir?
Bila ada 1 atau lebih jawaban " ya " lanjutkan pada pertanyaan tahap 2
8
Pertanyaan tahap 2 :
6. Apakah lama keluahan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali
dalam sebulan ?
7. Apakah anda mempunyai masalah atau banyak pikiran
8. Apakah anda mempunyai gangguan atau masalah dengan
keluarga atau orang lain ?

9. Apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang atas anjuran

dokter?

10. Apakah anda cenderung mengurung diri didalam kamar?

Bila 1 atau lebih jawaban "ya" maka lanjut usia mempunyai
masalah emosional
Bila ada gangguannmental emosional beri tanda (+) pada kolom
9 IMT : Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Lansia
Indeks Masa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara

L (lebih) garis bantu yan menghubungkan berat badan yang sudah diukur
K (kurang) dengan tinggi badan. Atau dengan menggunakan rumus :

BB (kg)
 BB (kg)

TB (m)2

Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5-25

L: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna merah
(IMT lebih dari 25

N: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau

K: bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuning
(IMT kurang dari 18.5)

Tekanan darah Ditulis rekapan hasil pemeriksaan Tekanan Darah yang tinggi atau rendah
T (tinggi) Ukur tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop
10 :
R (rendah) T : bila salah satundarinsistole atau diastole, atau keduanya diatas normal
N : bila sistole antara 100 - 140 mmhg dan diastole 70 - 95 mmhg
R : bila sistole atau diastole dibawah normal.
Hb Ditulis rekapan hasil pemeriksaan hemoglobin yang kurang
N (normal) pemeriksaan hemoglobin :
11 K (kurang) : bila menggunakan sahli maka :
N : nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wanita.
K : apabila lebih rendah darinnilai N
Kolesterol Ditulis rekapan hasil pemeriksaan kolesterol tinggi
T (tinggi) Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol
12 :
Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg/dL
Tinggi : Bila kadar kolesterol total > 200 mg/dL
Gula darah Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gula darah tinggi
T (tinggi) Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol
13 :
Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg/dL
Tinggi : Bila kadar kolesterol total > 190 mg/dL
Asam Urat Ditulis rekapan hasil pemeriksaan asam urat tinggi
T (Tinggi) Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat
14 : Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL - 7 mg/dL) dan
P (2.6 mg/dL - 6.0 mg/dL )
Tinggi : Bila kadar asam uarat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL
Gangguan Ditulis rekapan hasil pemeriksaan berdasarkan anamnesa,
Ginjal Pemeriksaan fisik dan laboratorium :
15 :
Beri tanda (+) apabila ada gangguan ginjal ditemukan
Beri tanda (-) apabila tidak ada gangguan ginjal ditemukan

Gangguan Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gangguan kognitif.

Kognitif Dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock Drawing Test
16 :
Beri tanda (+) : apabila ada penurunan fungsi kognitif
Beri tanda (-) apabila tidak ditemukan gangguan penglihatan
Gangguan Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gangguan penglihatan
Penglihatan Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan.
17 : Gangguan penglihatan (katarak, glukoma, presbiop dll)
Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan penglihatan
Gangguan Ditulis rekapan hasil pemeriksaan gangguan pendengaran
pendengaran Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan.
gangguan pendengaran

18 :
Beri tanda (+) : apabila ada keluahan dari lansia bahwa dia sulit mengerti

apa yang dibicarakan atau hasil tes pendengaran ada gangguan pendengaran
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan pendengaran
Ditulis bila ada penyakit lain yang banyak ditemukan pada lansia
19 Lain-lain :
19 Lain-lain :
di wilayah kerja.
Jumlah Lansia
20 : Jumlah total Lansia dengan kelainan
dengan kelainan
21 Diobati : Ditulis jumlah rekapan lanjut usia yang diobati
Ditulis rekapan jumlah lanjut usia yang dirujuk ke tingkat
22 Dirujuk :
pelayannan kesehatan yang lebih tinggi
Ditulis rekapan jumlah usia yang diberikan konseling
Baru : apabila konseling diberikan untuk kasus baru
23 Konseling : Lama : apabila konseling diberikan kasus lama

Selesai : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk satu kasus
24 Penyuluhan : Ditulis rekapan jumlah penyuluhan yang dilakukan
Pemberdayaan Ditulis rekapan jumlah Lansia yang dilakukan pemberdayaan dalam
25 :
Lansia meningkatkan kesehatan keluarga
26 Jumlah Panti
: Ditulis rekapan jumlah Panti Wredha yang dibina / dikunjungi
Wredha dibina
Jumlah
27 Kunjungan : Ditulis rekapan jumlah Lansia yang dilakukan kunjungan rumah
Rumah
28 Ket : Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk ditambahkan

PETUNJUK PENGISIAN FORMAT PENCATATAN DAN PELAPORAN KELOMPOK /

POSYANDU LANSIA

1 No Urut : Sudah Jelas

2 Nama Lansia : Sudah Jelas
3 Kunjungan B = Baru adalah pasien yang berkunjungan untuk pertama kali
dalam tahun berjalan
: L = lama adalah pasien yang berkunjung untuk yang kedua dan
seterusnya dalamm tahun berjalan
Kunjungan berlaku untuk 1 tahun berjalan
Umur ditulis umur pada kolom yang sesuai dengan kelompok umur
4 :
lansia dan diberi tanda laki2 (L) atau perempuan (P)
Sesuai dengan hasil pemeriksaan instrumen AKS / ADL
Kategori A : apabila lanjut usia masih mampu melakukan
Kegiatan hidup sehari-hari tanpa bantuan sama sekali dari orang
lain (mandiri)
Kategori B : apabila ada gangguan dalam melakukan sendiri,
5 kemandirian :
hingga kadang-kadang perlu bantuan (Ketergantungan Ringan
dan ketergantungan sedang
Kategori C : apabila lanjut usia sama sekali tidak mampu
melakukan kegiatan sehari-hari, sehingga sangat tergantung
(Ketergantungan Berat dan Ketergantungan Total)
6 Mental : Lakukan pemeriksaan status mental yang berhubungan dengan
emosional keadaan mental emosional, dengan menggunakan pedoman
metode 2 menit melalui 2 tahap pertanyaan.
Pertanyaan tahap 1 :
1. Apakah anda mengalami sukar tidur?
2. apakah anda seringg merasa gelisah?
3. Apakah anda sering murung dan atau menangis sendiri?
4. Apakah anda sering merasa was-was atau khawatir?

Bila ada 1 atau lebih jawaban "ya" lanjutkan pada pertanyaan tahap 2
pertanyaan tahap 2 :
1. Apakah lama keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih 1 kali
dalam sebulan?
2. Apakah anda mempunyai masalah atau banyak pikiran
3. Apakah anda mempunyai gangguan atau masalah dengan
keluarga atau orang lain?
 4. Apakah anda menggunakan obat tidur atau penenang atas
anjuran dokter?
5. Apakah anda cenderung mengurung dirii di dalam kamar?

Bila 1 atau lebih jawaban "ya" maka lanjut usia mempunyai masalah emosional

Bila ada gangguan mental emosional beri tanda positif (+) pada kolom

7 IMT : Indeks Masa Tubuh ditentukan dengan mencari titik temu antara
garis bantu yang menghubungkan berat badan yang sudah
L (lebih) diukur dengan tinggi badan. Atau dengan menggunakan rumus :
N (normal)
K (kurang) BB (kg)
TB (m)2

Nilai normal IMT untuk lanjut usia berkisar antara 18.5 - 25.
L : bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna
merah (IMT lebih dari 25)
N : bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna hijau
K : bila titik temu terdapat pada daerah grafik dengan warna kuning
(IMT kurang dari 18.5).
Tekanan Darah Ukuran tekanan darah dengan tensimeter dan stetoskop
T (tinggi) T : bila salah satu dari sistole, atau keduanya di atas normal
8 :
N (normal) N : bila sistole antara 100 - 140 mmhgbdan diastole 70 - 95 mmhg
R (rendah) R : bila sistole atau diastole dibawah normal
Hb Pemeriksaan hemoglobin :
9 N (normal) : Bila menggunakan sahli maka :
K (kurang) N : nilainya 13 g% untuk pria dan 12 g% untuk wantita
Kolesterol Diperoleh dari hasil pemeriksaan kolesterol
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
10 :
T (tinggi) Normal : bila kadar kolesterol total < 190 mg / dL
Tinggi : Bila kadar kolesterol total > 190 mg / dL
Gula Darah Diperoleh dari hasil pemeriksaan gula darah
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
11 :
T (Tinggi) Normal : bila kadar gula darah sewaktu < 200 mg / dL
Tinggi : Bila kadar gula darah sewaktu > 200 mg / dL
Asam Urat Diperoleh dari hasil pemeriksaan asam urat
N (normal) Tuliskan hasil pemeriksaan pada kolom
12 T (Tinggi) : Normal : bila kadar asam urat L (3.5 mg/dL - 7 mg/dL) dan
P (2.6 mg/dL - 6.0 mg/dL
Tinggi : Bila kadar asam urat L > 7 mg/dL dan P > 6 mg/dL
Gangguan Berdasarkan anamneasa dan pemeriksaan fisik :
13 Ginjal : beri tanda (+) apabila ada gejala gangguan ginjal ditemukan
Beri tanda (-) apabila tidak ada gejala gangguan ginjal ditemukan
Gangguan Dengan menggunakan instrumen Mini Cog dan Clock Drawing
Kognitif Test / MMSE/AMT
14 :
Beri tanda (+) apabila ada penurunan fungsi kognitif
Beri tanda (-) apabila tidak ada penurunan fungsi kognitif
Gangguan Berdasarka hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan
Penglihatan gangguan penglihatan (katarak, glukoma, presbiop dll)
15 : Beri tanda (+) : apabila ditemukan gangguan penglihatan
Beri tanda (-) : tidak ditemukan gangguan penglihatan

Gangguan Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan ditemukan

pendengaran gangguan pendengaran
beri tanda (+) : apabila ada keluhan dari lansia bahwa dia sulit
16 :
untuk mendengar atau waktu pemeriksaan lansia sulit mengerti
apa yang dibicarakan atau hasil tes pendengaran ada gangguan
16 :

pendengaran
Diobati Beri tanda (+) atau (-) bila :
17 : (+) : bila lanjut usia diobati
(-) : bila lanjut usia tidak diobati
Beri tanda (+) atau (-) bila :
(+) : bila lanjut usia dirujuk ke tingkat pelayanan kesehatan
18 Dirujuk :
yang lebih tinggi
(-) : bila lanjut usia tidak dirujuk/hanya sampai di puskesmas
Beri tanda pada kolom yang sesuai apakah pasien diberikan
konseling sesuai dengan masalah kesehatannya
Baru : apabila konseling diberikan untuk kasus baru
19 Konseling :
Lama : apabila konseling diberikan untuk kasus lama

Selesai : apabila pasien sudah selesai diberikan konseling untuk satu kasus
20 Penyuluhan : Apabila ada penyuluhan beri tanda positif (+)
Pemberdayaan Apabila Lansia dilakukan pemberdayaan dalam meningkatkan
Lansia kesehatan keluarga beri tanda positif (+)
21 :
pabila Lansia tidak dilakukan pemberdayaan dalam
meningkatkan kesehatan keluarga beri tanda negatif (-)
22 Ket : Apabila ada keterangan yang dirasa perlu untuk ditambahkan