INSTRUMEN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN KOMUNITAS

IDENTITAS
No. KK : ……………. Pengumpul Data : ………………….
Nama Kepala Keluarga : ……………. Tgl. Pengumpulan Data : ………………….
Alamat Tempat Tinggal : …………….
RT….RW….No.Rumah ….
Status Penduduk : ( ) Asli/Menetap ( ) Musiman
Kepemilikan rumah : ( ) Pribadi

DATA DEMOGRAFI
Umur Jenis Hub.dgn
No. Nama Pendidikan Kecacatan Pekerjaan Ket
(Th/Bl) Kelamin KK

MASALAH KESEHATAN
TD
BB Penyakit 1 tahun
No. Nama (mmHg Riwayat penyakit keturunan
(kg) terakhir
)
Penyakit Infeksi
Diare
Apakah dalam 1 bulan terakhir salah satu ( ) Ya ( ) Tidak
anggota keluarga pernah mengalami Buang
air besar lebih dari 3 kali dalam sehari dengan
kotoran atau tinja lembek dan cair
Demam Thypoid atau Tifus
Apakah dalam 1 bulan terakhir salah satu ( ) Ya ( ) Tidak
anggota keluarga pernah mengalami Demam
lebih dari 1 minggu suhu meningkat pada sore
dan malam hari dengan Lidah ditutupi
selaput putih/lidah kotor dan nyeri perut ,
Sulit buang air besar.
Campak
Apakah dalam 12 bulan terakhir salah satu ( ) Ya ( ) Tidak
anggota keluarga pernah menderita panas
tinggi mata merah diikuti batuk serta hidung
meler dan ruam merah pada kulit (leher, dada,
wajah)
Tuberkulosis Paru
Apakah dalam 12 bulan terakhir salah satu ( ) Ya ( ) Tidak
anggota keluarga pernah menderita batuk ≥ 2
minggu disertai dahak atau dahak bercampur
darah/batuk berdarah, nyeri dada saat
bernapas atau batuk dan sesak napas
Dengue Demam Berdarah
Apakah dalam 12 bulan terakhir salah satu
anggota keluarga pernah mengalami demam,
( ) Ya ( ) Tidak
mual dan muntah, ruam (bintik-bintik di
kulit), serta nyeri otot dan sendi?
Infeksi Saluran Pernafasan (ISPA) Influenza Radang Pernafasan
Dalam 1 bulan terakhir, apakah salah satu
anggota keluarga pernah mengalami
( ) Ya ( ) Tidak
tenggorokan gatal atau sakit, bersin, hidung
tersumbat, dan batuk?
Pneumonia/ Radang Paru
Dalam satu bulan terakhir, apakah salah satu
anggota keluarga pernah mengalami batuk
( ) Ya ( ) Tidak
berdahak atau bernanah, demam, dan
kesulitan bernapas?
Hepatitis/Sakit Liver/Sakit Kuning
Dalam 12 bulan terakhir apakah salah satu
anggota keluarga pernah mengalami kulit dan
( ) Ya ( ) Tidak
mata menguning, urine pekat dan BAB gelap,
demam, dan nyeri pada perut kanan atas?
COVID-19
Dalam 3 bulan terakhir apakah salah satu
anggota keluarga pernah mengalami deman,
( ) Ya ( ) Tidak
batuk/pilek, tidak bisa merasa dan membau,
pusing, serta nyeri otot dan teggorokan?
Lansia
Hipertensi
Apakah dalam 12 bulan terakhir, lansia pernah mengalami sakit di ( ) Ya ( ) Tidak
tengkuk, sakit kepala atau pusing, penglihatan buram, dan tekanan
darah lebih dari 140/90 mmHg?
Apakah dalam keluarga ada yang menderita/ keturunan ( ) Ya ( ) Tidak
hipertensi/tekanan darah tinggi?
Diabetes Militus
Apakah dalam 12 bulan terakhir lansia sering buang air kecil di malam ( ) Ya ( ) Tidak
hari, sering harus, cepat lapar, dan penurunan berat badan?
Apakah dalam keluarga ada yang menderita/keturunandiabetes militus? ( ) Ya ( ) Tidak
Asam Urat (Gout)
Apakah dalam 6 bulan terkahir, lansia mengalami sakit di persendian ( ) Ya ( ) Tidak
di pergelangan tangan/kaki, sakit/nyeri di jari-jari tangan/kaki, merah
dan bengkak di pesendian lutut dan jari-jari tangan/kaki?
Apakah lansia sering makan jeroan (hati ampela) atau makanan laut ( ) Ya ( ) Tidak
(udang, remis, tiram, kepiting, kerang)?
Kolesterol
Apakah dalam 6 bulan terakhir, lansia mengalami rasa sakit atau pegal ( ) Ya ( ) Tidak
di tengkuk kepala bagian belakang, pegal ini juga sampai ke pundak,
kaki bengkak, mudah lelah?
Apakah lansia menyukai makanan yang beremak, gorengan, atau ( ) Ya ( ) Tidak
makan laut (udang, remis, tiram, kepiting, kerang)?
Demensia
Apakah dalam 12 bulan terkahir, lansia sering lupa (pikun), sulit ( ) Ya ( ) Tidak
mengingat waktu dan tempat, dan sulit berkonsentrasi?
PPOK
Apakah dalam 1 bulan terakhir, salah satu anggota keluarga pernah ( ) Ya ( ) Tidak
didiagnosa menderita Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK) oleh
tenaga kesehatan (dokter/perawat/bidan)?
Dalam 1 bulan terakhir apakah salah satu anggota keluarga atau lansia ( ) Ya ( ) Tidak
mengalami batuk yang tak kunjung sembuh disertai dahak, napas
tersengal-sengal terutama saat beraktivitas, berat badan menurun, dan
nyeri dada?
Rematik
Apakah dalam 6 bulan terakhir, lansia pernah mengalami sakit di lutut, ( ) Ya ( ) Tidak
merasa nyeri bagian kaki lebih dari seminggu?
Osteoporosis
Apakah dalam 12 bulan terakhir, lansia pernah mengalami rasa nyeri ( ) Ya ( ) Tidak
bagian punggung, bagian sendi?
Penurunan Pendegaran
Apakah dalam 12 bulan terakhir, lansia pernah mengalami gangguan ( ) Ya ( ) Tidak
pendengaran, kurang mendengar pembicaraan?
Penurunan Penglihatan
Apakah dalam 12 bulan terakhir, lansia pernah mengalami gangguan ( ) Ya ( ) Tidak
penglihatan, tidak bisa melihat secara jelas, penglihatan tampak
buram?
Anak/Remaja

No Pertanyaan Jawaban
Ya Tidak
1.
Apakah anda mengetahui kesehatan reproduksi?
2.
Apakah anda mengetahui fungsi reproduksi ?
3.
Apakah anda mengetahui apa itu penyakit menular seksual ?
4.
Apakah anda pernah mengkonsumsi alcohol/ konsumsi obat
terlarang?
5.
Apakah anda merokok?
6.
Berapa Berat badan dan tinggi badan
BB :
TB :

7. Apakah anda tau cara hidup bersih dan sehat?

8. Apakah anda paham tentang pergualan bebas?

Laki-Laki Perempuan
Apa anda sudah sunat?
Apakah anda sudah mengalami
□Ya □Tidak
menstruasi? □Ya □Tidak
Apa anda sudah mengalami mimpi Berapa awal usia menstruasi pada remaja
basah? wanita?
□Ya □Tidak Jawab :
Apakah anda tau fungsi reproduksi laki- Adakah keluhan saat menstruasi?
laki? □Ya □Tidak
□Ya □Tidak Apakah keluhan saat menstruasi yang
sering terjadi pada remaja?
□ Sakit perut
□ Pusing
□ Mual
□ Lainnya. Sebutkan
Kelompok Rentan
PERTANYAAN YA TIDAK
Lansia
1. Apakah di dalam keluarga ada anggota yang berumur
lebih dari 65 tahun?
2. Apakah lansia saat ini menderita penyakit
3. Jika ya, apa jenis penyakitnya
o DM
o PPOM
o Rheumatik
o TB paru
o Hipertensi
o Penyakit liver
o Osteoporosis
o Asma
o Stroke
o Penyakit kulit
o Penyakit jantung
o Lain-lain, sebutkan...
Anak-anak
1. Apakah di dalam keluarga ada anggota yang berumur di
bawah 12 tahun?
2. BB dan TB apakah seimbang?
3. Apakah sudah mendapat Imunisasi Booster?
4. Apakah anak dalam keadaan sehat?
Kelompok rentan segi ekonomi
Apakah penghasilan keluarga cukup untu kebutuhan sehari-
hari?
Perempuan hamil
1. Apakah di dalam keluarga terdapat perempuan yang
sedang hamil?
2. Apakah ada anggota keluarga dalam kondisi hamil?
3. Hamil yang keberapa saat ini?
4. Apakah ibu pernah mengalami keguguran?
5. Hamil yang sekarang berumur berapa bulan?
a. 0-3 bulan
b. >3 bulan – 6 bulan
c. >6 bulan – 9 bulan
d. >9 bulan
6. Apakah ibu hamil melakukan pemerikasaan kehamilan?
7. Status imunisasi TT ibu hamil
o Lengkap
o Belum lengkap
o Tidak mendapatkan imuniasasi TT
8. Apakah ibu mengkonsumsi tablet zat besi (sulfat
ferosus)?
 9. Apakah ibu mengkonsumsi gizi seimbang ibu hamil
(berapa kali makan dan jenis lauk)?
10. Apakah ibu memiliki KMS?
11. Apakah ibu hamil melakukan senam hamil?
Disabilitas
Apakah di dalam keluarga terdapat anggota keluarga yang
memiliki kekurang secara fisik/cacat atau mental?
DATA STATUS KESEHATAN

1. Adakah anggota keluarga yang meninggal dalam 1 (satu) tahun terakhir?

( ) Ada ( ) Tidak ada
2. Jika ada, siapa?
3. Tahun berapakah meninggalnya?
4. Meninggal pada usia berapa?
5. Apa penyebab kematiannya?
LINGKUNGAN FISIK
No. Pertanyaan Ya Tidak
Apakah keluarga mempunyai kebiasaan membuka jendela dan
1. menjemur kasur ?

Apakah luas jendela dan lubang angin > 20% luas lantai ?
2
3. Apakah lantai rumah dari tanah?
4. Apakah rumah dan perkarangan terlihat bersih ?
Apakah air yang digunakan keluarga berwarna, berbau, dan berasa?
5.
Kebiasaan keluarga melakukan pengurasan/pembersihan
6.
penampungan air 1 x minggu ?
7. Adakah tempat pembuangan tinja di rumah ?
8. Kondisi jamban terlihat bersih ?
Apakah jarak sumber air dengan penampungan kotoran lebih dari 5
9.
meter?
10 Saluran air limbah dirumah terlihat lancar ?
11. Adakah tempat penampungan sampah ?
Apakah pengolahan limbah selanjutnya dibakar atau ditimbun ?
12

KOMUNIKASI

No Pertanyaan
Sarana komunikasi yang di gunakan dalam mendapatkan informasi kesehatan?
1.
( )Televisi ( )Radio ( )Handphone ( )Koran ( )Pamflet
Jenis alat komunikasi yang di gunakan
2.
( )Handphone ( )Radio ( )Televisi

EKONOMI
No Pertanyaan
1 Berapa penghasilan keluarga tiap bulan
( )<Rp. 750.000,- ( ) Rp. 750.000,- - Rp. 1.000.000,-
( )Rp. 1.000.000,- - Rp. 1.500.000,- ( )>1.500.000,- -Sebutkan....
TRANSPORT DAN KEAMANAN
No Pertanyaan
1. Apakah ada transportasi keluarga
( )Ya ( )Tidak
2. Apakah kendaraan keluarga pribadi
( )Ya ( )Tidak
3. Adakah sarana pengamanan untuk rumah
( )Ya ( )Tidak

PENDIDIKAN
No Pertanyaan
( ) Penyuluhan kesehatan sesuai
kebutuhan
( ) Kesehatan ibu dan anak
( ) Pembinaan kesehatan lansia
Jenis pendidikan kesehatan apa yang ( ) Pembinaan kesehatan remaja
1.
dibutuhkan? ( ) Masalah pemeriksaan kesehatan
masyarakat
( ) lain-lain,
tuliskan ………………………..

2. Apakah keluarga pernah di berikan ( ) Ya ( ) Tidak

pendidikan kesehatan?
3. Jika iya, dari siapa informasi penkes ( ) Media elektronik
tersebut? ( ) Media sosial

4. Jika ada anggota keluarga yang sakit,
tindakan apa yang akan diambil oleh
keluarga?
( ) Dirawat dirumah sampai sembuh
( ) Menggunakan obat tradisonal/
Alternatif
( ) Beli obat di warung
( ) Periksa ke tenaga kesehatan

PELAYANAN KESEHATAN DAN SOSIAL

No Pertanyaan Jawaban
1. Jenis sarana pelayanan kesehatan yang ( ) Puskesmas
paling dimanfaatkan keluarga untuk ( ) Rumah Sakit
penanganan masalah kesehatan ( ) Dokter praktik
( ) Perawat Klinik
( ) Bidan praktik
( ) Klinik dokter keluarga
2. Kapan waktu yang baik menurut Bapak/Ibu ( ) Pagi ( ) Siang ( ) Sore
untuk menerima penyuluhan kesehatan ( ) Malam
3. Dimana tempat yang baik bagi Bapak/Ibu ( ) di rumah ( ) Puskesmas
mendapat penyuluhan kesehatan ( ) lain-lain
( ) Pertemuan kelompok
( ) balai/kantor RT/RW
KEBIJAKAN DALAM KELUARGA
No Pertanyaan Jawaban
1. Siapa yang paling berpengaruh di keluarga ( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu
dalam pemeliharaan kesehatan? ( ) Lainnya………
2. Siapa pengambilan keputusan dalam ( ) Ayah ( ) Anak ( ) Ibu
keluarga? ( ) Lainnya………

PHBS
NO PERTANYAAN JAWABAN
1. Apakah makanan keluarga sudah seimbang ? ( ) Ya ( ) Tidak
2. Adakah anggota keluarga yang merokok ? ( ) Ya ( ) Tidak
3. Apakah keluarga mempunyai kebiasaan melakukan
( ) Ya ( ) Tidak
aktifitas fisik/olahraga min 3 kali seminggu ?
4. Apakah keluarga melakukan cuci tangan sebelum
( ) Ya ( ) Tidak
makan ?
5. Apakah keluarga sering menguras wadah air dalam
( ) Ya ( ) Tidak
memberantas jentik nyamuk?
6. Apakah anggota keluarga rutin melakukan pemeriksaan
( ) Ya ( ) Tidak
kesehatan?