FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

Tanggal Pengkajian : 18 Januari 2022

Nama Kepala Keluarga : Tn. Ponimin

PENGENALAN TEMPAT
(Kutip dari Blok I. PENGENALAN TEMPAT KS KELUARGA)
Provinsi : DIY

Kota/ Kabupaten : Bantul

Kecamatan : Kasihan

Desa/ Kelurahan : Tirtonirmolo

RW/RT : Rt 07

Kode Puskesmas : 1032310

Nomor Urut Bangunan : Tidak ada nomor urut bangunan

Nomor Urut Keluarga :3

KETERANGAN INDIVIDU
A. IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA (Satu KK)
Tuliskan Nama dan Nomor urut anggota keluarga
No Nama Status (KK, Usia Jenis Vaksinasi Imunisasi khusus
istri, Anak, (… Kelamin Covid 19 diisi bagi anggota
orang th..bln) yang berusia dibawah
tua) 1 tahun

1. Ponimin Kepala keluarga 31-12-1958 Laki-laki Sinovac Tidak ada

2. Waginem Istri 31-12-1962 Perempuan Sinovac Tidak ada
3. Rini Yuliani Anak 28-07-2001 Perempuan Sinovac Tidak ada
4. Naomi Ardelia Cucu 13-03-2020 Perempuan Belom vaksin Tidak ada
Pertanyaan dibawah ini Berlaku untuk semua umur
Beri tanda centang (√) pada setiap kolom anggota keluarga sesuai dengan jawaban yang di berikan.
1. Apakah Saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN?
Pilihan Jawaban Nomor Urut Anggota Keluarga
1 2 3 4
Ya √ √ √
Tidak √

2. Apakah saudara merokok?

Pilihan Jawaban Nomor Urut Anggota Keluarga
1 2 3 4
Ya √
Tidak √ √ √

Pertanyaan dibawah ini Berlaku untuk anggota keluarga berumur >15 tahun
Beri tanda centang (√) pada setiap kolom anggota keluarga sesuai dengan jawaban yang di berikan.

3. Apakah saudara biasa buang air bersih di jamban?

Pilihan Nomor Urut Anggota Keluarga
Jawaban 1 2 3 4
Ya √ √ √
Tidak √

4. Apakah saudara biasa menggunakan air bersih?

Pilihan Jawaban Nomor Urut Anggota Keluarga
1 2 3 4
Ya √ √ √ √
Tidak

5. Apakah saudara pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB) Paru?

Pilihan Jawaban Nomor Urut Anggota Keluarga
1 2 3 4
Ya
Tidak √ √ √ √

6. Bila ya, Apakah meminum obat TBC secara teratur (selama 6 bulan)?
Pilihan Jawaban Nomor Urut Anggota Keluarga
1 2 3 4
Ya .. P8
Tidak .. P8 √ √ √ √
7. Apakah Saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu disertai satu atau lebih gejala
: dahak bercampur darah/ batuk berdarah, berat badan menurun, berkeringat malam hari
tanpa kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan?
Pertanyaan Nomor Urut Anggota Keluarga
1 2 3 4
1. Apakah mengalami Batuk berdahak lebih dari 2 Tidak Tidak Tidak Tidak
minggu?

2. Apakah Nyeri Dada Tidak Tidak Tidak Tidak

3. Apakah Batuk Berdarah
4. Apakah Berkeringat di malam hari pada saat udara Tidak Tidak Tidak Tidak
dingin dan tidak sedang beraktivitas
5. Apakah Nafsu makan berkurang? Tidak Tidak Tidak Tidak
6. Apakah Demam meriang/ cumpleng/ nggregesi? Tidak Tidak Tidak Tidak
7. Apakah ada orang terdekat dengan Anda yang Tidak Tidak Tidak Tidak
sedang dalam kondisi batuk berdahak lebih dari 2
minggu?
Jika Ya Lanjut ke 7a
8. Apabila Jawaban No 7 Ya, berada di lingkungan
manakah orang terdekat Anda tersebut? (boleh dipilih
lebih dari satu)
a. Serumah
b. Tetangga
c. Teman kerja
d. Lainnya (tuliskan) ………..

9..Apabila iya, mohon informasikan kontak

orang terdekat Anda tersebut untuk
mendapatkan
penanganan yang tepat. Mohon tuliskan di bawah ini :

8. Apakah Saudara pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?

Pilihan Jawaban Nomor Urut Anggota Keluarga
1 2 3 4
Ya
Tidak ..P10 √ √ √ √

9. Bila ya, apakah selama ini Saudara meminum obat tekanan darah tinggi/hipertensi secara teratur?
Pilihan Jawaban Nomor Urut Anggota Keluarga
1 2 3 4
Ya
Tidak ..P10 √ √ √ √

10. a. Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah?

Pilihan Jawaban Nomor Urut Anggota Keluarga
1 2 3 4
 Ya
Tidak ..P10 √ √ √ √
b. Hasil pengukuran tekanan darah
Pilihan Jawaban Nomor Urut Anggota Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Systole
Diastole

Pertanyaan di bawah ini berlaku untuk anggota keluarga wanita berstatus menikah (usia 10-54
tahun) dan tidak hamil atau Anggota Keluarga laki-laki berstatus menikah (usia ≥ 10 tahun)
Beri tanda centang (√) pada setiap kolom anggota keluarga sesuai dengan jawaban yang di berikan.

11. Apakah Saudara menggunakan alat kontrasepsi atau ikut program Keluarga Berencana?
Pilihan Jawaban Nomor Urut Anggota Keluarga
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jika Ya,
sebutkan jenisnya
1. Suntik
2. Pil
3. Kondom
4. IUD
5. Implan

Tidak √

Pertanyaan di bawah ini Berlaku untuk Ibu yang memiliki Anggota Keluarga berumur < 12 bulan
(lingkari salah satu jawaban )
12. Apakah saat Ibu melahirkan Naomi Ardelia bersalin di fasilitas
pelayanan kesehatan?
a. Ya melahirkan di RS PKU Muhammadiyah Bantul
Pertanyaan Di Bawah Ini Berlaku Untuk Anggota Keluarga Berumur 7 - 23 Bulan
Beri tanda centang (√) pada setiap kolom anggota keluarga sesuai dengan jawaban yang diberikan.

13. Apakah bayi ini pada waktu usia 0-6 bulan hanya diberi ASI eksklusif?
Pilihan jawaban Nomor urut anggota keluarga
1 2 3 4
Ya
Tidak √
 Jika tidak, berikan alasannya , alasannya Ketika naomi berumur 6 bulan kurang dikit
sudah di berikan MPASI tanpa sepengetahuan.

Pertanyaan Dibawah Ini Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 12 - 23 bulan

Beri tanda centang (√) pada setiap kolom anggota keluarga sesuai dengan jawaban yang di berikan.

14. Apakah selama bayi usia 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap?
(HB0, BCG, DPT-HB1- HiB 1, PT-HB2-HiB 2,DPT-HB3- HiB3, Polio1, Polio2, Polio3, Polio4,
Campak/ MT)
Pilihan jawaban Nomor urut anggota keluarga
1 2 3 4
Ya √
Tidak
Identifikasi jenis Vaksin yang diberikan!

Jika tidak, Berikan

Alasannya anak di berikan imunisasi dasar lengkap

Pertanyaan Dibawah Ini Berlaku untuk Anggota Keluarga berumur 2 - 59 bulan

Isi pada setiap kolom anggota keluarga sesuai dengan jawaban yang di berikan.

15. Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan Penimbangan pada balita ?

Pilihan jawaban Tulis Nomor urut anggota keluarga
1 2 3 4
Jika Ya , tuliskan BB dalam satuan gram
Jika Tidak, lakukan penimbangan dan catat 8.1kg
hasilnya di baris ini
16. Apakah dalam 3 bulan terakhir dilakukan pengukuran Panjang badan/ TB?
Pilihan jawaban Tulis Nomor urut anggota keluarga
1 2 3 4
Jika Ya , tuliskan PB/TB dalam satuan cm
Jika Tidak ,lakukan pengukuran PB/TB dan 76 cm
catat hasilnya di baris ini
17. Apakah dalam 3 bulan terakhir di lakukan pemantauan perkembangan ?
Beri tanda centang (√) pada setiap kolom anggota keluarga sesuai dengan jawaban yang di berikan. (Aspek
Penilaian Perkembangan sesuai dengan pertanyaan pada buku KIA)

Pilihan jawaban Tulis Nomor urut anggota keluarga

1 2 3 4
Jika Ya, Sesuai
Tuliskan hasilnya (sesuai/tidak sesuai)
Jika Tidak ,
Lakukan Skrining perkembagan sesuai usia
 dan tulis hasilnya.

18. Deteksi Dini Resiko Ibu Hamil l

34
19. Screening Covid-19 Mandiri

Jawablah Pertanyaan dibawah ini dengan Jujur dengan menjawan Ya/Tidak

Anggota Anggota Anggo Anggo

Gejala Yang Dirasakan Keluarga Keluarg ta ta
1 a2 Keluar keluar
ga 3 ga 4
Y Tida Y Tida Y Ti ya Ti
a k a k a da da
k k
1. √ √ √ √
Saat ini saya sedang merasakan demam (38OC) atau
riwayat demam atau infeksi saluran pernafasan akut
selama 14 hari terakhir
2. √ √ √ √
Saat ini saya sedang merasakan batuk selama 14 hari
terakhir
3. √ √ √ √
Saat ini saya sedang merasakan pilek selama 14 hari
terakhir
4. √ √ √ √
Saat ini saya merasa kesulitan bernafas atau sesak nafas
selama 14 hari terakhir
5. √ √ √ √
Saat ini saya merasa diare selama 14 hari terakhir
6. √ √ √ √
Saat ini saya sedang mengalami nyeri tenggorokan selama
14 hari terakhir
7. √ √ √ √
Lama penyakit kurang dari 14 hari
8. Memiliki riwayat kontak erat dengan penderita √ √ √ √
terkonfirmasi COVID-19 atau probabel COVID-19
"Melakukan kontak fisik, atau berada dalam satu ruangan,
atau berkunjung (berada dalam radius 1 meter dengan
kasus pasien dalam pengawasan, probable atau
konformasi) dalam 2 hari sebelum kasus timbul gejala dan
hingga 14 hari setelah kasus timbul gejala"

9. √ √ √ √
Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal diluar negeri
yang melakukan penularan lokal
10. √ √ √ √
Memiliki riwayat perjalanan atau tinggal diarea penularan
lokal di Indonesia
Interpretasi:
1. Sehat jika jawaban “tidak” lebih dari 80% dari total jawaban
2. Tidak sehat jika jawaban “tidak” kurang dari sama dengan 80% dari total jawaban
20. Screaning PHBS

Indikator Ya Tidak
Persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan √
Memberi ASI eksklusif √
Menimbang balita setiap bulan √
Menggunakan air bersih √
Mencuci tangan dengan air bersih dan sabun √
Menggunakan jamban sehat √
Memberantas jentik di rumah sekali seminggu √
Makan buah dan sayur setiap hari √
Melakukan aktifitas fisik setiap hari √
Tidak merokok di dalam rumah √

Interpretasi hasil
1. Baik jika jawaban “Ya” lebih dari 50% dari total indicator
2. Kurang jika jawaban “Ya” kurang dari sama dengan 50% dari total indikator
 ASUHAN KEBIDANAN PADA KELUARGA Tn.P
RT 07 RW 00 KELURAHAN/ DESA
TIRTONIRMOLO KECAMATAN KASIHAN

Tanggal Pengkajian : 18-12-2022

Jam Pengkajian : 11.00 WIB
Pengkaji Data Oleh : Bidan Ulrike

SUBYEKTIF
A. Struktur Keluarga
1. Identitas KK
Nama Kepala Keluarga : Tn. Ponimin
(KK)
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 31-12-1958 (64 tahun)
Agama : Islam
Suku/ Bangsa : Jawa
Pendidikan Terakhir : SD
Pekerjaan : Serabutan
Penghasilan : ≥ 1.000.000
Nomer Telp : 08953006xxxx
Alamat : Tirtonirmolo Rt07 Kasihan Bantul

2. Daftar Anggota Keluarga

No Nama Hubun Usia Jenis Gol Pendidi Pekerjaan Agama Jaminan
gan Kelamin Dara kan Kesehatan
Keluar h
ga
1. Ponimin Kepala 31-12-1958 Laki-laki B SD Serabutan Islam BPJS
keluarga
2. Waginem Istri 31-12-1962 Perempuan - SD IRT Islam BPJS
3. Rini Yuliani Anak 28-07-2001 Perempuan B SMA IRT Islam BPJS
4. Naomi Cucu 13-03-2020 Perempuan - Belom Islam Tidak Punya
Ardelia bekerja
3. Tipe Keluarga
Extended Family
4. Contoh Genogram

37
B. Sifat Anggota Keluarga
1. Anggota Keluarga yang berpengaruh dalam
pengambilan keputusan: Bapak
2. Pola Kebiasaan hidup sehari- hari
a. Kebiasaan Makan dan Minum (Dapat disebutkan sesuai
dengan orang yang dikaji)
Frekuensi makan : 3x/hari
Jenis makan : Karbohidrat : nasi
Protein : telur,tahu,tempe
Buah : papaya
Sayur : brokoli,wortel,bayam
Waktu Makan : Sarapan,makan siang, makan malam
Jenis Minuman : Air putih, Teh,
Konsumsi susu : jarang
Frekuensi : Seminggi 1 kali
Cara Pengolahan makanan : Digoreng,dikukus,direbus.

Konsumsi garam beryodium : Ya

Menu yang disajikan Tiap : Bervariasi
minggu
Makanan Pantangan : Tidak ada
Kebiasaan cuci tangan : Ya
sebelum makan

b. Personal Hygiene
Kebiasaan Mandi : 2x/hari
Kebiasaan Keramas : 3x/ seminggu
Kebiasaan Ganti Baju : 2x/hari
Ganti celana dalam 2-3x/hari
Kebiasaan Ganti Diapers : Tidak pakai
(Bayi/ Balita/ Lansia)
Kebiasaan Gosok Gigi : 3x/ hari

c. Tempat BAB dan BAK keluarga

Dikamar mandi Rumah atau toilet
d. Penggunaan alas kaki
Ya menggunakan sandal
e. Kebiasaan Keluarga yang merugikan Kesehatan

Kebiasaan merugikan Kesehatan Ya Tidak

Merokok Ya
Bergadang Tidak
 Minum Jamu racikan Tidak
Minum minuman beralkohol Tidak
Tidak/ Jarang berolahraga Ya
Tidak mencuci tangan Tidak
Tidak mengkonsumsi buah Tidak
Tidak mengkonsumsi sayur Tidak
Beraktifitas fisik <30 menit/ hari Tidak
Makan makanan junk food/ kolesterol tinggi/ pemanis buatan Tidak
Lainnya (sebutkan)
*)Berikan tanda ( ) pada pilihan jawaban yang sesuai

C. Faktor Ekonomi, Sosial, Budaya dan spiritual

1. Penghasilan
Nama Anggota Keluarga Penghasilan Tiap Bulan
Ponimin ≤ 1.000.000
Waginem 0
Rini Yuliani 0
2. Kegiatan Sosial Kemasyarakatan yang diikuti
(Jelaskan kegiatan social kemasyarakatan yang diikuti oleh keluarga
ang dikaji, misal:Arisan RT, aktif dalam keanggotaan RT/RW
setempat, Dasawisma, Karang taruna dll)
Jawaban : tidak mengikuti kegiatan social kemasyarakatan
3. Kebiasaan yang berkaitan dengan budayaMisal: 1000 harian
4. Riwayat Spiritual anggota keluarga
Nama Anggota Keluarga Kegiatan Waktu
Ibadah
Ponimin Sholat, tadarus Menjalankan sholat 5 waktu
Waginem Tidak
Rini Yuliani Tidak
D. Riwayat Kesehatan Keluarga
1. Riwayat Penyakit Anggota Keluarga (3 bulan terakhir) : Tidak ada
2. Penyakit menurun yang diderita anggota keluarga
Tanyakan riwayat penyakit jantung, hipertensi, asma,
DM, Kanker dan penyakit herediterlainnya : ibu
mengatakan tidak ada Riwayat penyakit menurun
3. Keluhan/ Penyakit yang diderita saat ini
Nama Anggota Penyakit/ Pengobatan Tempat Penggunaan
Keluarga Ketidaknya yang sudah Pemeriksaan Jaminan
manan dilakukan Kesehatan
4. Upaya Keluarga dalam menjaga KesehatanApakah keluarga
memiliki kotak obat? Jenis persediaan obat yang dimiliki? : keluarga
tidak memiliki kotak obat maupun kotak P3K
5. Kesehatan Ibu Dan Anak (KIA)
a. Riwayat KehamilanKehamilan Ke : 1
HPHT : 13-07-2019
HPL : 20-04-2020
UK : 38mgg
Ketidaknyamanan : tidak ada
Permasalahan : usia terlalu muda
Rencana Persalinan : bidan
b. Riwayat Persalinan (Diisi jika pada saat pengkajian terdapat
ibu nifas)
Persalinan ke- Jenis Penolong Usia Masalah
Persalinan Persalinan Kehamilan
Pertama Normal Dokter 38mgg Tidak ada

c. Masa nifas dan laktasi Masalah selama nifas

Penanganan : tidak ada
permasalahan
Pemberian ASI : Non Asi Eksklusif
Lama Laktasi :6 bulan kurang 2 hari
Usia Pemberian MP-ASI : 5 bulan 29 hr
Jenis Pemberian MP-ASI : bubur bayi
Masalah pemebrian ASI : tidak ada
Perawatan bayi oleh : orang tua sendiri dan di bantu ibu kandung
Gangguan kesehatan bayi : tidak ada
Makanan pantangan nifas : tidak ada
d. Tumbuh Kembang Bayi/ Balita : normal
e. Masalah Tumbuh Kembang bayi/ balita : anak hanya susah untuk menaikan BB
f. Kebingunan ibu terkait tumbuh kembang balita: pemberian nutrisi atau makanan
kepada anak
g. Riwayat Imunisasi Bayi
Tanyakan jenis imunisasi yang diberikan
Catatan pemberian imunisasi yang dilihat dari buku
KIA Dapat dituliskan dalam dataobyektif
h. ISPA pada bayi/ Balita
 Apakah bayi/ balita pernah mengalami ISPA (batuk pilek akibat
infeksi saluranpernafasan)?
Jika Ya, tanyakan berapa lama, keluhan, pengobatan yang dilakukan
i. Diare pada bayi/ Balita
Apakah bayi/ balita pernah diare dalam 3 bulan terakhir? Berapa
lama diare terjadi?
Bagaimana penanganan diare yang sudah dilakukan?
j. Primer Kompleks Tubercolosis (PKTB) Apakah bayi/ balita
pernah mengalami PKTB?Gejala yang diraskaan?
Bagaimana penanganan?
6. Pengetahuan tentang penyakit Kronis (TB/ HIV/ Covid)
Tanyakan pengetahuan keluarga tentang Penyakit kronis (Dapat
menanyakan penyebab,gejala serta cara penularan)
Kesehatan Reproduksi (Remaja/ PUS)Menarche :
Keluhan saat haid :
Metode KB :
Keluhan selama KB :
Screening Ca Mamae : (dilakukan/ tidak, jika tidak dilakukan kaji
alasan)
Screening Ca Serviks : IVA/ Papsmear (dilakukan/ tidak, jika tidak
dilakukan kaji alasan
*hanya dikaji pada PUS)
Masalah berkaitan reproduksi (misal: keputihan/ fluor albus, nyeri saat
berhubunganseksual, infertilitas) Dapat digali sesuai kondisi keluarga
7. Kesehatan Lansia
Usia Lansia :
Kondisi Kesehatan Lansia : Keluhan/ Penyakit yang diderita :
Pengobatan yang telah dilakukan
Mengikuti Prolanis : Ya/ Tidak
Mengiktui Posyandu Lansia :
8. Keikutsertaan Jaminan Kesehatan
Nama Jenis Jaminan Keterangan
Anggota Kesehatan yangdiikuti (Jika peserta BPJS, Dapat diisi
Keluarga PBI/ Non PBI)

OBYEKTIF
A. Keadaan Umum dan Kesadaran
 Nama AnggotaKeluarga Keadaan Umum Kesadaran

B. Pemeriksaan TTV dan antropometri

Nama Tekanan Nadi Suhu Respirasi
Anggota Darah
Keluarga

C. Pemeriksaan antropometri (kosongi jika tidak dilakukan/ Jika

terdapat Buku KIA dapat menuliskan data yang telah tersedia)
Nama BB TB/PB LILA (ibu LK/ LD Keterangan
Anggota hamil/ (Bayi/ (Sumber buku
Keluarga bayi/ Balita) KIA, tggl 12
Balita) Sep 2021)

D. Pemeriksaan Tumbuh Kembang pada Bayi/ Balita

Dapat melakukan uji sesuai usia bay/ balita dengan menggunakan Buku
KIA/ KPSP
E. Catatan Rekam medic (Buku KIA)Ibu hamil/ nIfas/ Bayi Balita
Dapat menambahkan hasl pemeriksaan terakhir sebagai data penunjang
F. Penilaian PHBS
Warna PHBS:
gambar dapat dilampirkan
G. Penilaian
KADARZI Jenis
Kadarzi
gambar dapat dilampirkan
H. Penilaian RUMAH
SEHAT Jenis Rumah :
Skor :

ANALISA
Keluarga Tuan…….Tipe Keluarga ……………….family ........................
Dengan masalah kesehatan….....(sebutkan 3 masalah dominan yang berkaitan
dengan kesehatan