FORMAT

PENGKAJIAN DAN PENGUMPULAN DATA MASALAH KESEHATAN

DI MASYARAKAT DENGAN PENDEKATAN KELUARGA

I. Pengenalan Tempat
Provinsi :
Kabupaten/Kota :
Kecamatan :
Nama Puskesmas :
Desa/Kelurahan :
RT/RW :
Nomor Urut Bangunan/Rumah :
Nomor Urut Keluarga :
Alamat Rumah :

II. KETERANGAN KELUARGA

No Keterangan Keluarga
.
1 Nama Kepala keluarga :
2 Jumlah anggota keluarga :
Jumlah anggota keluarga diwawancara :
Jumlah anggota keluarga dewasa (> 15 tahun) :
Jumlah anggota keluarga usia 10 – 54 tahun :
Jumlah anggota keluarga usia 12 – 59 bulan :
Jumlah anggota keluarga usia 0 – 11 bulan :
3 Apakah tersedia sarana air bersih dilingkungan : Ya : Tidak :
rumah ?
4 Bila ya, apa jenis sumber airnya terlindung ? : Ya : Tidak :
(PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindung, mata (sumur terbuka, air
air terlindung) sungai, danau, dll)
5 Apakah tersedia jamban keluarga ? : Ya : Tidak :
6 Bila Ya, apakah jenis jambanya saniter ? : Ya : Tidak :
(kloset/leher angsa/plengsengan (cemplung)
7 Apakah ada anggota keluarga yang pernah : Ya : Tidak:
didiagnosis menderita gangguan jiwa berat
(schizoprenia) ?
8 Bila Ya, apakah selama ini anggota keluarga tersebut : Ya : Tidak :
meminum obat gangguan jiwa berat secara teratur ?
9 Apakah ada anggota keluarag yang dipasung ? : Ya : Tidak :

III. KETERANGAN PENGUMPUL DATA

No Keterangan Pengumpul Data
1 Nama pengumpul data
 2 Nama supervisor
3 Tanggal pengumpulan data

IV. KETERANGAN ANGGOTA KELUARGA

No Nama Hubun Tgl/bu Usia JK Statu Khusus Aga Pendi Pekerj
gan lan/ s wanita ma dikan aan
anggota tahun perka 10 – 54
keluarg lahir wina tahun
a n apakah
sedang
hamil ?
1
2
Dst

Cara Pengisian
1. Kolom 3 Hubungan dengan kepala keluarga (1 = kepala RT, 2 = istri/suami, 3 =
Anak, 4 = menantu, 5 = cucu, 6 = orang tua, 7 = family lain, 8 = pembantu, 9 =
lainnya)
2. Status perkawinan (1 = kawin, 2 = belum kawin, 3 = cerai hidup, 4 = cerai mati)
3. Agama (1 = islam, 2 = Kristen, 3 = katolik, 4 = hindu, 5 = budha, 6 = konghucu)
4. Pendidikan (1 = tidak pernah sekolah, 2 = tidak tamat SD/MI, 3 = tamat SD/MI, 4 =
tamat SLTP/MTS, 5 = tamat SLTA/MA, 6 = tama D1/D2/D3, 7 = tamat PT)
5. Pekerjaan ( 1 = tidak kerja, 2 = sekolah, 3 = TNI/Polri, 4 = PNS/Pegawai, 5 =
wiraswasta, 6 = petani, 7 = nelayan, 8 = buruh, 9 = lainnya)

V. KETERANGAN INDIVIDU
1. Identitas Anggota Keluarga
No Keterangan Individu
1 Nama :
2 Nomor Urut dalam keluarga :
3 Usia (jika < 5 tahun tuliskan dalam usia bulan) :
4 Jenis Kelamin

2. Masalah Terkait Kesehatan /Gangguan Kesehatan

No Masalah terkait Kesehatan / Gangguan kesehatan Ket
1 Apakah saudara mempunyai kartu jaminan kesehatan atau JKN Ya: Tidak :
?
2 Apakah saudara merokok ? Ya: Tidak :
3 Apakah saudara biasa buang air besar di jamban ? Ya: Tidak :
4 Apakah saudara biasa menggunakan air bersih ? Ya Tidak :
5 Apakah saudara pernah di diagnosis TB (paru) ? Ya Tidak :
6 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur selama (6 Ya Tidak :
bulan) ?
7 Apakah saudara pernah menderita batuk berdahak > 2 minggu Ya Tidak :
disertai satu atau lebih gejala ; dahak bercampur darah/ batuk
darah, berat badan menurun, berkeringat malam hari tanpa
kegiatan fisik, dan demam > 1 bulan ?
8 Apakah saudara pernah didiagnosis mendertia tekanan darah Ya Tidak :
tinggi / hipertensi ?
9 Bila ya, apakah selama ini saudara meminum obat tekanan Ya: Tidak :
darah tinggi/ hipertensi secara teratur ?
10 Apakah pernah dilakukan pengukuran tekanan darah ? Ya: Tidak :
Hasil pengkuran tekanan darah saat ini :
Sistolik : (mmHg)
Diastolik : (mmHg)
11 Untuk anggota keluarga berstatus menikah. Ya Tidak :
Apakah saudara atau pasangan suadara menggunakan alat
kontrasepsi atau ikut program KB ?
12 Untuk ibu yg memiliki anggota keluarga usia <12 bulan Ya Tidak :
Apakah saat ibu melahirkan (nama) bersalin di fasilitas
pelayanan kesehatan ?
13 Untuk keluarga yg memiliki anggota keluarga usia7 – 23 Ya Tidak :
bulan. Apakah anak pada waktu usia 0 – 6 bulan hanya diberi
ASI eksklusif ?
14 Berlaku untuk keluarga yang memiliki anggota keluarga usia Ya Tidak :
12 – 23 tahun. Apakah selama anak berusia 0 – 11 bulan
diberikan imunisasi lengkap ? (HB0, BCG, DPT- HB1,DPT-
HB2, DPT-HB3, Polio 1, polio 2, polio 3, polio 4, campak);
lingkari yang sudah.
15 Berlaku untuk anggota keluarga yang berusi 2 – 59 bulan; Ya Tidak :
Apakah dalam 1 bulan terakhir dilakukan pemantauan
pertubmbuhan dan perkembangan balia?
Catatan
 MENGHITUNG INDEKS KELUARGA SEHAT

1. Indeks keluarga sehat dimasyarakat

Setelah mengumpulkan data 12 indicator keluarga sehat, data selanjutnya dianalisis untuk
menghasilkan Indeks Keluarga Sehat (IKS) pada tingkat keluarga, tingkat desa atau
kelurahan, dan tingkat puskesmas. Hasil perhitungan IKS tersebut selanjutnya akan
menentukan kategori kesehatan masing masing keluarga dengan mengacu pada ketentuan :
Nilai indeks > 0,800 : keluarga sehat
Nilai indeks 0,500 – 0,800 : pra sehat
Nilai indeks < 0,500 : tidak sehat
2. Cara menghitung Indeks Keluarga Sehat (IKS)
Menghitung indeks kesehatan keluarga dilakukan dengan cara memberikan nilai pada
masing masing indicator pada masing masing anggota keluarga. Pemberian nilai dilakukan
dengan syarat sebagai berikut :
1) Jika dalam satu indicator seluruh anggota keluarga dengan status Y (ya), maka
indicator tersebut dalam keluarga bernilai 1
2) Jika dalam satu indicator seluruh anggota keluarga dengan status T (tidak), maka
indicator tersebut dalam keluarga bernilai 0
3) Jika dalam satu indicator seluruh anggota keluarag dengan status N (indicator yang
tidak berlaku), maka indicator tersebut dalam satu keluarga tetap dengan status N
(tidak dihitung)
4) Jika dalam satu indicator ada salah satu anggota keluarga dengan status T, maka
indicator tersebut dalam satu keluarga akan bernilai 0 mesikpun didalamnya terdapat
status Y ataupun N.
Matriks : contoh penghitungan Indeks keluarga Sehat dengan Jumlah anggota keluarga 5
orang :
No Indikator Kelg Anggota dalam Keluarga Nilai
1 2 3 4 5
1 Keluarga mengikuti program KB N* Y 1
2 Ibu melakukan persalinan di faskes Y 1
3 Bayi mendapatkan imunisasi dasar T 0
lengkap
4 Bayi mendapatkan ASI eksklusif Y 1
5 Balita dipantau pertumbuhannya Y T 0
6 Penderita TB mendapatkan N N N N
pengobatan sesuai standar
7 Penderita hipertensi melakukan T N N 0
 pengobatan secara teratur
8 Penderita gangguan jiwa mendapatkan Y 1
pengobatan dan tidak ditelantarkan
9 Anggota keluarga tidak ada yang T N N 0
merokok
10 Keluarga sudah menjadi anggota JKN Y Y Y Y Y 1
11 Keluarga mempunyai akses sarana air Y 1
bersih
12 Keluarga mempunyai akses dan Y 1
menggunakan jamban sehat
Indikator Keluarga sehat = Jumlah indicator bernilai 1/ (12 = 7/ ( 12 -1)= 0,636
– Jumlah N)
Keterangan :
Berdasarkan indeks keluarga sehat, maka keluarga tersebut dalam kategori keluarga Pra
Sehat.
Nilai indeks > 0,800 : keluarga sehat
Nilai indeks 0,500 – 0,800 : pra sehat
Nilai indeks < 0,500 : tidak sehat
3. Menghitung Indeks Keluarga Sehat (IKS) tingkat RT/RW/Kelurahan/Desa
Untuk mengetahui status kesehatan keluarga di suatu wilayah maka dapat dihitung IKS
tingkat RT/RW/Kelurahan/Desa dengan menggunakan rumus sebagai berikut :

Jumlah keluarga dengan IKS > 0,800

IKS RT/RW =

Jumlah seluruh keluarga yang dikaji dalam wilayah tersebut

Keterangan :
1) Nilai > 0,800 = RT/RW/Kelurahan/Desa Sehat
2) Nilai 0,500- 0,800 = RT/RW/Kelurahan/Desa Pra Sehat
3) Nilai < 0,500 = RT/RW/Kelurhan/Desa Tidak Sehat