PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA

Nama Perawat yang Mengkaji :

Tanggal Pengkajian :

A. DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga : Bahasa Sehari-hari :
Alamat Rumah dan Telepon : Jarak Yankes Terdekat :
Agama dan Suku : Alat transportasi :

B. DATA ANGGOTA KELUARGA

Status TTV (TD, Alat
Jenis Suk Pendidikan Pekerjaan
No Nama Hub dgn KK Umur Gizi (TB, Suhu, RR, Bantu/
Kelamin u Terakhir Saat ini
BB, IMT) HR) Protesa

Lanjutan
Riwayat Analis Masalah Kesehatan
No Nama Penampilan Umum Status Kesehatan Saat ini
Penyakit/Alergi Individu

Gambarkan dengan Genogram!

C. DATA PENUNJANG KELUARGA

1. Rumah dan Sanitasi Lingkungan
No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan
1 Apakah tersedia sarana air bersih di lingkungan rumah?
Bila ya, apakah jenis sumur airnya terlindungi?
(Terlindungi = PDAM, sumur pompa, sumur gali terlindungi, mata air
2
terlindung. Tidak Terlindungi = Sumur terbuka, air sungai, danau, telaga,
dll)
3 Apakah tersedia sarana jamban keluarga?

Keperawatan Komunitas dan Keluarga oleh EUD 2019

 No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan
Bila ya, apakah jenis jambannya saniter?
4
(Ya = kloset/leher angsa/plengsengan. Tidak = Cemplung)
5 Apakah pencahayaan rumah baik?
6 Apakah saluran pembuangan limbah baik? (terbuka/tertutup)
7 Apakah tempat sampah baik? (terbuka/tertutup/dibakar)
Apakah rasio luas bangunan rumah dengan jumlah anggota keluarga
8
8m2/orang?
Apakah ada anggota rumah tangga (ART) yang pernah didiagnosis
9
menderita gangguan jiwa berat (skizofrenia)?
Bila ya, apakah selama ini ART tersebut meminum obat gangguan jiwa
10
secara teratur?
Apakah ada ART yang dipasung?
11
Jika Ya, jelaskan berapa lama.

2. PHBS di Rumah Tangga

No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan
1 Jika ada ibu nifas, apakah persalinan ditolong oleh tenaga kesehatan?
2 Jika ada bayi, apakah pemberian ASI Eksklusif selama 6 bulan?
3 Jika ada balita, apakah menimbang balita rutin setiap bulan?
4 Apakah menggunakan air bersih untuk makan dan minum?
5 Apakah menggunakan air bersih untuk kebutuhan kebersihan diri?
6 Apakah mencuci tangan dengan air bersih dan sabun?
Apakah anggota keluarga mengetahui cara mencuci tangan dengan
7
benar? (6 langkah)
8 Apakah melakukan pembuangan sampah pada tempatnya?
9 Apakah menjaga lingkungan rumah tampak bersih?
10 Apakah mengkonsumsi lauk pauk setiap hari?
11 Apakah menggunakan jamban sehat?
Apakah memberantas jentik nyamuk di rumah sekali seminggu?
12
(Cek bak penampungan air)
13 Apakah makan buah dan sayur setiap hari?
14 Apakah melakukan aktivitas fisik setiap hari?
15 Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah?
16 Apakah anggota keluarga menggosok gigi dengan tepat?
(Ya, bila minimal dua kali dalam sehari sesudah makan dan sebelum

Keperawatan Komunitas dan Keluarga oleh EUD 2019

 No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan
tidur).

3. Gangguan Kesehatan Anggota Rumah Tangga

No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan

Apakah memiliki kartu jaminan kesehatan? (Ya, sebutkan jenisnya. Tidak,
1
jelaskan alasannya)
2 Apakah merokok? Berapa batang minimal dalam sehari?
3 Apakah pernah didiagnosis menderita tuberkulosis (TB Paru)?
4 Bila ya, apakah meminum obat TBC secara teratur selama 6 bulan?
Apakah pernah menderita batuk berdahak lebih dari 2 minggu disertai 1
atau lebih gejala berikut ini :
5
Dahak bercampur darah/batuk darah, berat badan menurun, keringat
malam hari tanpa kegiatan fisik, dan demam lebih dari 1 tahun.
6 Apakah pernah didiagnosis menderita tekanan darah tinggi/hipertensi?
Bila ya, apakah selama ini minum obat tekanan darah tinggi secara
7
teratur?
8 Apakah dilakukan pengukuran tekanan darah secara rutin?
Bila ada Pasangan Usia Subur,
Apakah menggunakan alat kontrasepsi atau mengikuti program KB?
9
Jika ya, sebutkan jenisnya.
Jika tidak, sebutkan alasannya.
Bila ada bayi selama usia 0-11 bulan,
Apakah diberikan imunisasi lengkap?
10 (HB, BCG, DPT-HB1, DPT-HB2, DPT-HB3, Polio 1, Polio 2, Poliio 3, Polio
4, Campak).
Jika tidak, sebutkan alasannya.
Bila terdapat remaja,
11 Apakah remaja mengalami gangguan reproduksi?
Bila ya, sebutkan jenisnya.
Apakah remaja pernah mendapatkan pendidikan kesehatan?
12
(Kesehatan reproduksi / Menstruasi / Narkoba, dll)
Bila terdapat lansia,
13 Apakah terdapat keluhan pada lansia?
(Nyeri sendi, pusing, kecemasan, dll. Jelaskan ....)

Keperawatan Komunitas dan Keluarga oleh EUD 2019

 No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan
14 Apakah lansia sudah mengalami menopause?
15 Bila Ya, apakah ada keluhan ketika mengalami menopause? Sebutkan.
Apakah tanda gejala keluhan kesehatan yang dialami oleh lansia?
16
Jelaskan.
Bila terdapat ibu hamil,
17
Apakah ibu hamil mengalami keluhan?
Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan minimal 4 kali selama
18
kehamilan? Dimana, jelaskan.

4. Rekap Survei Indikator Keluarga Sehat

No Indikator Ya Tidak Jelaskan
1 Keluarga mengikuti program KB
2 Ibu melahirkan (bersalin) di fasilitas pelayanan kesehatan
3 Bayi 0-11 bulan diberikan imunisasi lengkap
4 Pemberian ASI eksklusif bayi 0-6 bulan
5 Pemantauan pertumbuhan balita (2-59 bulan)
6 Penderita TB paru yang berobat teratur
7 Penderita hipertensi yang berobat teratur
8 Penderita gangguan jiwa yang berobat denganbenar
9 Tidak ada anggota keluarga yang merokok
10 Seluruh anggota rumah tangga sudah menjadi anggota JKN
11 Mempunyai sarana air bersih
12 Anggota rumah tangga menggunakan WC
Kategori
Dari 12 indikator keluarga sehat diatas, hitunglah nilai indeks.
Bila nilai indeks > 80% : Keluarga Sehat
Bila nilai indeks 50 – 80% : Keluarga Pra Sehat
Bila nilai indeks < 50% : Keluarga Tidak Sehat

D. DATA KEMAMPUAN KELUARGA MELAKUKAN TUGAS PEMELIHARAAN KESEHATAN ANGGOTA KELUARGA

No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan
1 Adakah perhatian keluarga kepada anggotanya yang menderita sakit?
Apakah keluarga mengetahui masalah kesehatan yang dialami anggota
2
dalam keluarganya?
3 Apakah keluarga mengetahui penyebab masalah kesehatan yang dialami

Keperawatan Komunitas dan Keluarga oleh EUD 2019

 No Pertanyaan Ya Tidak Jelaskan
anggota dalam keluarganya?
Apakah keluarga mengetahui tanda dan gejala masalah kesehatan yang
4
dialami anggota dalam keluarganya?
Apakah keluarga mengetahui akibat masalah kesehatan yang dialami
5
anggota dalam keluarganya bila tidak diobati/dirawat?
Pada siapa biasanya keluarga menggali informasi tentang masalah
6 kesehatan yang yang dialami anggota keluarganya?
(Keluarga lain, tetangga, kader, tenaga kesehatan, ......)
Bagaimana keyakinan keluarga tentang masalah kesehatan yang dialami anggota keluarganya?
7
Tidak perlu ditangani karena akan sembuh sendiri biasanya / Perlu berobat ke fasilitas pelayanan kesehatan / Tidak terpikir.
Apakah keluarga melakukan upaya peningkatan kesehatan yang dialami
8
anggota keluarganya secara aktif?
Apakah keluarga mengetahui kebutuhan pengobatan masalah kesehatan
9
yang dialami anggota dalam keluarganya?
Apakah keluarga dapat melakukan cara merawat anggota keluarga
10
dengan masalah kesehatan yang dialaminya?
Apakah keluarga dapat melakukan pencegahan masalah kesehatan yang
11
dialami anggota keluarganya?
Apakah keluarga mampu memelihara atau memodifikasi lingkungan yang
12 mendukung kesehatan anggota keluarga yang mengalami masalah
kesehatan?
Apakah keluarga mampu menggali dan memanfaatkan sumber di
13
masyarakat untuk mengatasi masalah kesehatan anggota keluarganya?

E. TIPE KELUARGA

Keperawatan Komunitas dan Keluarga oleh EUD 2019

 Tuliskan tipe keluarga dan penjelasannya.

F. FUNGSI KELUARGA
Tuliskan secara narasi fungsi keluarga dan pelaksanaannya dalam keluarga.

G. TAHAP PERKEMBANGAN KELUARGA

1. Tahap perkembangan keluarga saat ini
2. Tahap perkembangan keluarga yang belum terpenuhi

H. STRESS DAN FUNGSI KELUARGA

1. Stresor jangka panjang dan jangka pendek
2. Kemampuan berespon terhadap stress
3. Startegi koping yang digunakan dalam menghadapi stressor
4. Strategi adaptif keluarga yang disfungsional

I. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT DALAM KELUARGA

Jika ada individu yang sakit dalam keluarga, gunakan pengkajian individu sesuai dengan buku Panduan Asuhan Keperawatan dari
IPKKI tahun 2017 halaman 146-147.

J. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem Paraf
1 Data Subyektif:
Data Obyektif:
(Tuliskan data subyektif dan obyektif yang
didapatkan dari hasil pengkajian)
2

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN KELUARGA

No Diagnosa Keperawatan Tanggal ditemukan Paraf
1
2

L. INTERVENSI KEPERAWATAN KELUARGA

Keperawatan Komunitas dan Keluarga oleh EUD 2019

 Diagnosa Paraf
No. Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Intervensi harus OTEK
pemeliharaan komunitas selama 4 kali kunjungan masalah
kesehatan pada ketidakefektifan pemeliharaan kesehatan dapat
agregat wanita diatasi dengan kriteria:
usia dewasa (Kriteria Harus SMART)
pertengahan di
RW 3 Kelurahan
Gedawang
Semarang

M. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN KELUARGA

No Paraf
Tanggal Implementasi Evaluasi Formatif
.
1. 4 Juni 2020 Melatih keluarga membuat terapi uap mandiri S: Ibu mengatakan mengerti cara
melalui telepon membuat alat uap mandiri dengan
air hangat
O: Ibu mengirimkan foto hasil
pembuatan terapi uap
2

N. EVALUASI KEPERAWATAN KELUARGA

No. Diagnosa Tanggal Evaluasi Sumatif Paraf
1. S:
O:
A:
P:
2

O. DATA KUNJUNGAN KELUARGA

N Tanggal Tujuan Kegiatan
o
1 5 Juni 2020 Pengkajian keperawatan keluarga Melakukan pengkajian melalui telepon kepada
keluarga Ny. S

Keperawatan Komunitas dan Keluarga oleh EUD 2019

Keperawatan Komunitas dan Keluarga oleh EUD 2019