KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

PUSKESMAS PASSO
IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden :
Nomor Responden :
Alamat :
No. Nama Anggota Nomor UMUR Pendidikan Pekerjaan Keterangan
Keluarga/NIK KIS/BPJS Terakhir
L P

Beri tanda (√) pada jawaban yang menurut anda sesuai:

No PERTANYAAN JAWABAN KETERANGAN
YA TIDAK
1. Apakah keluarga anda mempunyai ibu hamil?
2. Apakah ada keluhan sejak hamil?
3. Menurut anda, apakah ibu hamil harus diperiksa 4x
selama kehamilan?
4. Menurut anda, apakah pentingnya persalinan
ditolong oleh tenaga kesehatan dan sarana
kesehatan?
5. Apakah dikeluarga anda ada bayi/balita?
6. Apakah anda atau pasangan anda menggunakan KB?
7. Apakah ada kematian ibu dikeluarga anda? Kapan?
Apakah anak anda mendapatkan imunisasi lengkap?

8. Apakah setiap bulan anda menimbang bayi/balita di

posyandu balita? Min 8x/tahun
Apakah dikeluarga anda ada anak yang pendek,
kurus (stunting)?
Menurut anda apakah pentingnya pemberian ASI
 EKSKLUSIF untuk bayi 0-6 bulan?

KESEHATAN LINGKUNGAN
1 Apakah keluarga mempunyai jamban?
A. Plengsengan
B. Leher angsa
C. Cemplung
Apakah dirumah anda terdapat sumber air bersih?
Apakah dirumah anda tersedia tempat pembuangan
sampah?
Apakah disekitar rumah anda terdapat tempat
perindukan nyamuk?
Apakah dirumah anda memiliki tempat pembuangan
air limbah dapur dan kamar mandi?
Apakah jenis rumah anda?
A. Permanen
B. Semi permanen
C. Darurat
Cara pengolahan sampah rumah tangga?
Apakah tersedia sarana air/ sabun untuk mencuci
tangan?

P2P
Apakah menurut anda masyarakat membutuhkan
pelayanan imunisasi dan perlu dilakukan sweeping
pada bayi tidak imunisasi?
Apakah bayi/balita sudah dilakukan imunisasi dasar
lengkap dan pemberian imunisasi ulang?
Apakah hewan( anjing, kucing) dirumah sudah
divaksinasi?
Menurut anda HIV/AIDS/diare/kusta/DBD/
Campak/TBC/ISPA/filariasis/malaria merupakan
penyakit menular? Dan apakah masyakat
memerlukan pengobatan penyakit tersebut?
Menurut anda kegiatan pemantauan minum obat
terhadap penyakit menular perlu dilakukan?
Menurut anda kegiatan pemantauan jentik nyamuk
perlu dilakukan?
Apakah anda mengetahui jenis-jenis penyakit tidak
menular?
Menurut pendapat anda, masyarakat perlu
mengetahui informasi tentang penyakit tidak
menular?
Menurut anda perlu dilakukan deteksi penyakit tidak
menular di tingkat desa?
Apakah dikeluarga anda ada anggota keluarga yang
catat? Sebutkan jenis cacat dan jenis kelamin dan
umur?
Apakah ada anggota keluarga yang batuk pilek
dalam 14 hari terakhir?
Apakah ada anggota keluarga yang kontak erat
dengan pasien terkonfirmasi Covid-19?

PROMKES

Menurut pendapat anda perlukah dilakukan pelatihan

kader yang berhubungan dengan kesehatan?
Apakah dikeluarga anda ada yang merokok?
Apakah dikeluarga anda makan sayur dan buah
setiap hari?

PERKESMAS
Apakah ada anggota keluarga yang menderita
penyakit lama dan tidak bisa Beraktivitas seperti
biasa?
Menurut anda perlukah kunjungan rumah/via
WA/telepon oleh tenaga kesehatan untuk pasien
diatas? (no 1)

PROGRAM PENGEMBANGAN JIWA

Apakah ada anggota keluarga yang menderita
gangguan jiwa?
Apakah ada anggota keluarga yang
dikurung/dipasung?
Memasung penderita gangguan jiwa merupakan
tindakan yang dilarang oleh pemerintah dan
melanggar hukum?

UKS/UKGS
Menurut anda diperlukan pemeriksaan gigi secara
rutin di sekolah dan masyarakat?

LANSIA
Apakah dikeluarga anda ada lansia?
Apakah lansia memanfaatkan pelayanan kesehatan di
posyandu lansia?
Apakah ada masalah kesehatan lansia selama masa
pandemi covid-19?

KESEHATAN TRADISIONAL
Apakah di keluarga dan lingkungan anda ada
 pengobatan tradisional/urut/pijat/obat kampung?
Apakah di keluarga dan lingkungan ada tanaman
obat tradisional? Sebutkan

 Apa harapan anda tentang pelayanan kesehatan masyarakat di Puskesmas Passo?

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Ambon, 2020
Kepala Puskesmas Passo

Drg.Bernadeth.M.N.Marlessy
NIP.197812282009042001