KUISIONER IDENTIFIKASI KEBUTUHAN DAN HARAPAN

MASYARAKAT/SASARAN TERHADAP KEGIATAN UPAYA KESEHATAN

MASYARAKAT (UKM) PUSKESMAS SABBANGPARU

Identitas Responden
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Pendidikan Terakhir
Alamat
Pengumpul data

Jawaban
NO Pertanyaan
Ya Tidak
1 (Khusus yang memiliki Bayi umur 1 tahun ke bawah) Pada
waktu melahirkan anak anda, apakah ditolong oleh Tenaga
Kesehatan?
2 Apakah bayi anda (Usia 6 bulan saja) diberikan ASI Eksklusif
selama 6 bulan (hanya diberikan ASI saja)?
3 (Bagi Keluarga yang mempunyai balita usia 0-5 tahun) Apakah
balita anda selalu ditimbang (minimal 8x/ tahun) di posyandu?
4 (Yang memiliki Balita usia 0-2 Tahun) Apakah timbangan anak anda
selalu mengalami kenaikan setiap bulan?
5 (Yang memiliki Balita usia 0-5 tahun) Apakah anda memiliki
Kartu Menuju Sehat (KMS) Balita (Kartu kontrol penimbangan
yang ada di buku Pink Ibu?
6 (Yang memiliki Balita usia 0-2 Tahun) Apakah anak anda
lengkap imunisasinya ? Imunisasi dasar lengkap dan Imunisasi
tambahan lainnya hingga usia anak 2 tahun?
7 Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan ?
8 Apakah anggota keluarga anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun
sebelum makan ?
9 Apakah keluarga anda biasa Buang Air Besar di jamban?
10 Apakah terdapat jentik nyamuk di penampungan air ?
11 Apakah keluarga anda rajin mengkomsumsi buah dan sayur
setiap hari ?
12 Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik
(membersihkan/bekerja/olahraga) minimal 30 menit tiap hari ?
13 Apakah ada anggota keluarga anda yang merokok dalam rumah ?
14 Apakah terdapat Saluran Pembuangan Air Limbah (SPAL) di
rumah ?
15 Apakah keluarga mengkomsumsi garam beryodium ?
16 (Perhatikan sekeliling rumah) Apakah kondisi lingkungan rumah
dalam keadaan bersih ?
17 Apakah keluarga mengikuti program KB?
18 Jika 'Ya", jenis alat KB apa yang anda dan pasangan anda
gunakan ?
19 Apakah ada anggota keluarga yang menderita penyakit saat ini?
20 Kebutuhan dan Harapan Masyrakat terhadap pelayanan Kesehatan ?
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................