KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI (SMD) RUMAH TANGGA

PUSKESMAS AIR AMO

TAHUN 202

No : Nama Kader :
Nagari : No. HP / WA Kader :
Jorong : Nama Posyandu :
Nama Kepala Keluarga :
NIK Kepala Keluarga :
No Keterangan Khusus Jumlah Total
. L P
1 Jumlah Anggota Keluarga
2 Jumlah Bayi Umur 0 - 6 bulan
3 Jumlah Bayi Umur 7 - 12 bulan
4 Jumlah Baduta (12 - 24 bulan)
5 Jumlah Balita (25 bulan - 5 tahun)
6 Jumlah Anak Pra Sekolah / Anpras (5 tahun - 7 tahun)
7 Jumlah Anak Usia Sekolah (7 tahun - 19 tahun)
8 Jumlah Wanita Usia Subur (14 - 45 tahun)
9 Jumlah Lansia (46 - 90 tahun atau lebih)
10 Jumlah PUS (Pasangan Usia Subur)
11 Jumlah Ibu hamil
12 Jumlah ibu menyusui

Daftar pernyataan

Alat Kontrasepsi (KB)

1) Apakah PUS (Pasangan Usia Subur) menjadi peserta KB aktif?
a. Iya
b. Tidak
2) Jika iya, apa alat kontrasepsi yang dipakai?
a. Pil
b. Suntik
c. Implan
d. Spiral
e. Kondom
f. Metode operasi wanita (MOW) / Metode operasi pria (MOP)

Ibu Hamil dan persalinan

3) Apakah di rumah ada ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
4) Jika iya, apakah ibu hamil memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
5) Bila ada bayi, apakah persalinan tersebut ditolong oleh tenaga kesehatan?
a. Ya
b. Tidak

ASI Eksklusif (Mempunyai Balita)

6) Apakah bayi 6 -12 bulan mendapat ASI Eksklusif?
a. Ya
b. Tidak
7) Apakah balita dipantau pertumbuhannya setiap bulan? (Perlihatkan buku KIA)
a. Ya
b. Tidak
Jamban Sehat
8) Apakah keluarga menggunakan jamban sehat?
a. Ya
b. Tidak

CTPS
9) Apakah keluarga melakukan CTPS (Cuci Tangan Pakai Sabun) sebelum makan dan
setelah buang air besar?
a. Ya
b. Tidak

Pemberantasan Sarang Nyamuk

10) Apakah keluarga melaksanakan pemberantasan sarang nyamuk setiap minggu?
a. Ya
b. Tidak
11) Apakah ditemukan jentik nyamuk di rumah? (Dilakukan pemantauan)
a. Ya
b. Tidak

Germas dan Kesehatan Lingkungan

12) Apakah keluarga mengonsumsi buah dan sayur setiap hari?
a. Ya
b. Tidak
13) Apakah anak mendapatkan sarapan sebelum berangkat ke sekolah?
a. Ya
b. Tidak
14) Apakah di rumah tersedia sarana air bersih untuk kebutuhan sehari-hari (PDAM,
sumur
gali, sumur bor, perpipaan, mata air terlindung, penampungan air hujan, dll)?
c. Ya
d. Tidak
15) Apakah anggota keluarga melakukan aktivitas fisik atau berolahraga setiap hari?
a. Ya
b. Tidak

Merokok
16) Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ada
b. Tidak ada
17) Apakah ada anggota keluarga yang merokok di dalam rumah?
a. Ada
b. Tidak ada

Pemeriksaan Fisik
18) Apakah ada anggota keluarga yang berusia 15 tahun ke atas rutin memeriksakan
kesehatan ke fasilitas kesehatan?
a. Ada
b. Tidak ada

TB
19) Apakah ada anggota keluarga yang batuk lebih dari 2 minggu (dalam 3 bulan
terakhir)?
a. Ada
b. Tidak ada
20) Jika ada penderita TB, apakah penderita TB tersebut berobat secara teratur ke
fasilitas kesehatan?
a. Ada
b. Tidak ada
Gangguan Kejiwaan
21) Apakah ada anggota keluarga yang menderita gangguan jiwa?
a. Ada
b. Tidak ada
22) Jika ada, apakah penderita gangguan jiwa tersebut berobat secara teratur?
a. Ya
b. Tidak

Hipertensi
23) Apakah ada anggota keluarga yang menderita Hipertensi?
a. Ada
b. Tidak ada
24) Jika ada, apakah penderita hipertensi tersebut berobat secara teratur ke fasilitas
kesehatan?
a. Ya
b. Tidak

Tanaman Obat Keluarga (TOGA)

25) Apakah ada tanaman obat tradisional di pekarangan rumah ?
a. Ada
b. Tidak ada
26) Apakah ada anggota keluarga yang menggunakan tanaman obat tersebut?
a. Ada
b. Tidak ada

JKN-BPJS
27) Apakah semua anggota keluarga sudah menjadi peserta JKN-BPJS?
a. Ya
b. Tidak

Pengelolaan Limbah dan Sampah Rumah Tangga

28) Apakah ada saluran untuk pembuangan limbah rumah tangga dan tidak mencemari
lingkungan?
a. Ya
b. Tidak

29) Apakah sampah rumah tangga dikelola dengan baik?

a. Ya
b. Tidak

Posyandu Lansia
30) Jika ada lansia usia 60 tahun ke atas, apakah Bapak / Ibu tersebut rutin mengikuti
posyandu lansia?
a. Ya
b. Tidak