KUESIONER SURVEI MAWAS DIRI

PUSKESMAS GEDONGTENGEN
TAHUN 2020

DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga :
Nama :
NIK :
Umur :
Tanggal lahir : / /
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan
Alamat :
Pendidikan terakhir :
o SD
o SMP
o SMA
o D3/D4
o S1/S2/S3
o Tidak sekolah
Pekerjaan :
o PNS
o TNI/POLRI
o KARYAWAN BUMN
o KARYAWAN SWASTA
o BURUH
o TENAGA HARIAN LEPAS
o LAIN-LAIN
Jumlah anggota keluarga :
Penghasilan per bulan :
o < Rp. 1.500.000,00
o Rp. 1.500.000,00 – Rp. 2.500.000,00
o Rp. 2.500.000,00 – Rp. 3.000.000,00
o > Rp. 3.000.000,00

AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN

Bila anda atau keluarga anda sakit, kemanakan anda melakukan pengobatan?
a. Fasilitas Kesehatan (Puskesmas, Klinik, RS, Dokter Praktek Swasta, Bidan Praktek Swasta)
b. Pengobatan tradisional
c. Mengobati sendiri
Berapa jarak rumah anda ke fasilitas kesehatan terdekat?
a. < 1 km
b. 1-5 km
c. > 5 km
Apakah sarana transportasi yang anda gunakan?
a. Kendaraan umum
b. Kendaraan pribadi
c. Jalan kaki
KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB DAN IMUNISASI

Pada kehamilan terakhir apakah ibu memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak ada ibu hamil
Dimanakah ibu hmemeriksakan kehamilannya?
a. Klinik / Bidan Swasta / RS
b. Puskesmas
c. Dokter Kandungan
d. Tidak ada ibu hamil
Berapa kali ibu hamil memeriksakan diri ke fasilitas kesehatan?
a. < 4 kali
b. > 4 kali
c. Belum pernah periksa
d. Tidak ada ibu hamil
Apakah ibu dan keluarga mengetahui tentang bahaya kehamilan?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ibu hamil minum tablet tambah darah?
a. Ya
b. Tidak
Siapa penolong persalinan pada kehamilan terakhir anda?
a. Tenaga kesehatan
b. Dukun bayi / keluarga / diri sendiri
c. Tidak ada ibu hamil
Apakah pernah terjadi kematian di keluarga anda? (Boleh lebih dari satu)
a. Bayi
b. Balita
c. Ibu hamil
d. Ibu melahirkan
e. Ibu nifas
f. Tidak ada kasus kematian
Apakah di keluarga anda pernah mengalami kelahiran bayi di bawah 2.500 gram (Berat BAdan Lahir
Rendah)?
a. Ya
b. Tidak
Apakah setelah persalinan terakhir ibu pernah mendapatkan perawatan nifas oleh bidan atau dokter
minimal 3 kali?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anak terakhir anda telah mendapatkan imunisasi dasar lengkap pada usia 0-9 bulan?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anak anda telah mendapatkan imunisasi lanjutab pada usia 18-24 bulan sebanyak 2x?
a. Ya
b. Tidak
Apakah anda atau pasangan menggunakan alat kontrasepsi?
a. Kondom
b. Implan
c. Suntik
d. IUD
 e. Pil
f. MOW/Vasektomi
g. Sistem kalender
h. Tidak menggunakan kontrasepsi

GIZI

Apakah balita anda selalu ditimbang di posyandu?

a. Ya, rutin setiap bulan
b. Kadang – kadang
c. Tidak pernah ke posyandu
d. Tidak ada balita
Apakah dalam keluarga anda ada balita dengan berat badan di bawah garis merah?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak ada balita
Apakah balita anda dibawa ke fasilitas kesehatan bila mengalami BB di bawah garis merah?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak ada balita
Apakah dalam keluarga anda ada balita gemuk?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak ada balita
Apakah bayi anda diberi ASI saja sampai usia 6 bulan?
a. Ya, hanya ASI
b. ASI dan susu formula
c. Susu formula saja
d. Tidak ada balita
Apakah anda dan keluarga anda mengetahui dan menerapkan Psan Gizi Seimbang?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu Pesan Gizi Seimbang
Apakah anda mengetahui tentang Stunting?
a. Ya
b. Tidak

KESEHATAN LINGKUNGAN

Apakah di keluarga anda tersedia jamban sesuai dengan syarat jamban sehat (kondisi dinding, lantai,
pencahayaan, jarak peresapan dengan sumber air minimal 10m, ada air bersih, leher angsa, memiliki
septi tank)?
a. Ada jamban sesuai syarat jamban sehat
b. Ada jamban, belum sesuai syarat jamban sehat
c. Ada jamban bersama
d. Tidak memiliki jamban
Apakah di keluarga anda memiliki sumber air bersih?
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Mata air
Apakah anda memiliki pembuangan sampah rumah tangga?
a. Ya, tempat sampah tertutup
b. Ya, tempat sampah terbuka
c. Tidak tersedia pembuangan sampah
Apakah di tempat tinggal anda memiliki ventilasi?
a. Ada jendela, dengan ventilasi, dibuka secara teratur
b. Ada jendela, dengan ventilasi, tidak pernah dibuka
c. Tidak memiliki jendela / ventilasi
Terbuat dari apakah lantai tempat tinggal anda?
a. Tanah
b. Semen
c. Keramik / ubin
Terbuat dari apakah atap tempat tinggal anda?
a. Seng
b. Asbes
c. Genteng
d. Bambu
Apakah anda memiliki hewan peliharaan (ayam, burung, bebek,angsa, sapi, kambing)?
a. Ada, kandang terpisah dari rumah
b. Ada, kandang menyatu dengan rumah
c. Ada, dibiarkan bebas
d. Tidak memiliki peliharaan
Apakah anda memiliki tanaman obat keluarga (TOGA)?
a. Ya
b. Tidak

PERILAKU ANGGOTA KELUARGA

Apakah di sekitar anda masih ada yang BAB di sembarang tempat?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang merokok?
a. Ya, di luar rumah
b. Ya, di dalam rumah
c. Tidak ada yang merokok
Apakah anda dan keluarga anda mengetahui dan menerapkan GERMAS (Gerakan Masyarakat Hidup
Sehat)?
a. Ya
b. Tidak
c. TIdak tahu GERMAS
Apakah GERMAS yang anda dan keluarga anda terapkan? (Boleh pilih lebih dari satu)
a. Aktivitas fisik minimal 30 menit sehari
b. Mengkonsumsi buah dan sayur setiap hari
c. Tidak merokok
d. Tidak mengkonsumsi alcohol
e. Memeriksakan kesehatan secara rutin
f. Menjaga kebersihan lingkungan
g. Menggunakan jamban sehat
h. Melakukan pemilahan sampah sesuai jenisnya
USAHA KESEHATAN GIGI MASYARAKAT
Apakah anda dan keluarga anda memeriksakan diri ke dokter gigi secara teratur?
a. Ya, 6 bulan sekali
b. Ya, bila sakit saja
c. Tidak pernah ke dokter gigi
Apakah yang anda dan keluarga anda lakukan bila sakit gigi?
a. Periksa ke fasilitas kesehatan
b. Periksa ke pengobatan tradisional
c. Diobati sendiri
d. Dibiarkan saja
Kapan anda dan keluarga anda melakukan sikat gigi?
a. Pagi sesudah makan dan malam sebelum tidur
b. Saat mandi pagi dan sore
c. Jarang menyikat gigi
Apakah setiap anggota keluarga memiliki sikat gigi sendiri?
a. Ya
b. Tidak (dipakai bergantian)
Apakah anda dan keluarga anda memiliki kasus penyakit gigi dan mulut? (Boleh pilih lebih dari satu)
a. Gigi berlubang
b. Gigi tinggal akar
c. Gusi bengkak
d. Karang gigi
e. Gigi goyah
f. Gigi tumbuh miring
g. Gigi ngilu
h. Tidak sakit gigi

KESEHATAN LANSIA

Apakah anda memanfaatkan posyandu lansia di wilayah anda?

a. Ya
b. Tidak
c. Tidak ada lansia
Apakah ada lansia di keluarga anda yang menderita penyakit? (Boleh pilih lebih dari satu)
a. Hipertensi
b. Diabetes mellitus
c. Kolesterl tinggi
d. Asam urat tinggi
e. Stroke
f. Kepikunan
g. Obesitas
h. Rematik
i. Jantung
j. Sesak napas
k. Tidak ada lansia
Apakah lansia dalam keluarga anda sudah pernah mendapat skrining lansia oleh petugas puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak ada lansia
PANDEMI COVID 19

Apakah anda dan keluarga anda mengetahui tentang pandemic covid 19?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ada orang terdekat anda yang terkonfirmasi positif covid 19?
a. Ya
b. Tidak
Apakah yang anda lakukan untuk menjaga diri anda dan keluarga dari covid 19? (Boleh pilih lebih dari
satu)
a. Memakai masker
b. Mencuci tangan
c. Menjaga jarak
d. Menghindari kerumunan
e. Berpergian bila hanya diperlukan
f. Mengurangi menggunakan uang tunai
g. Mandi dan berganti pakaian bila pulang dari bepergian
h. Melaporkan ke petugas atau satgas covid bila ada pendatang atau warga yang abru datang dari
luar daerah
i. Membantu warga yang sedang menjalani isolasi mandiri
Apakah setiap anggota keluarga anda memiliki masker sendiri?
a. Ya, memiliki lebih dari satu
b. Ya, hanya memiliki satu
c. Tidak (dipakai bergantian)
Apakah anggota keluarga selalu mencuci tangan dengan air mengalir dan sabun?
a. Ya
b. Hanya air saja
c. Tidak mencuci tangan
Apakah anda mengetahui dan menerapkan 6 langkah cuci tangan?
a. Ya
b. Tidak
c. Tidak tahu tentang 6 langkah cuci tangan

KESEHATAN JIWA

Selain keluhan fisik, apakah keluhan psikis yang sering anda atau keluarga anda alami? (Boleh pi;ih lebih
dari satu)
a. Sering bingung, cemas, gelisah, panik
b. Sering sedih, putus asa, merasa bersalah, mudah tersinggung
c. Susah tidur, sering mimpi buruk
d. Sering mendengar suara aneh, bisikan, melihat bayangna, mencium bau busuk dan tidak dialami
orang lain di sekitar anda
e. Perilaku tidak wajar (menggigit kuku, mencabuti rambut,mengompol)
f. Tidak ada keluhan
Informasi kesehatan jiwa apakah yang menurut anda penting dan menarik? (Boleh pilih lebih dari satu)
a. Tips sehat jiwa
b. Jenis gangguan jiwa
c. Cara pengasuhan yang tepat
d. Komunikasi efektif dengan anak / pasangan/ remaja
e. Mendampingi lansia
f. Mendampingi keluarga sakit
g. Pola belajar yang baik dan benar
 h. Kecanduan atau ketergangungan game / ponsel / video
Masalah psikologis dan psikososial apa yang sering anda jumpai di wilayah sekitar anda?
a. Tawuran / perkelahian
b. Penggunaan napza / miras
c. Pergaulan bebas
d. Perjudian
e. Konflik keluarga / sekolah / teman
f. Tidak ada masalah di lingkungan
Apakah di keluarga anda ada penderita gangguan jiwa berat?
a. Ya
b. Tidak

PENGENDALIAN PENYAKIT

Apakah di wilayah anda terdapat POSBINDU? *Pos Binaan Terpadu dengan kegiatan monitoring dan
deteksi dini faktor risiko penyakit tidak menular dengan sasaran usia 15-59 tahun
a. Ya
b. Tidak
Apakah anda mengikuti kegiatan Posbindu?
a. Ya
b. Tidak
Apakah dalam 3 bulan terakhir ada anggota keluarga anda yang mengalami sakit? (Boleh pilih lebih dari
satu)
a. Diare
b. Demam berdarah
c. TBC
d. Campak
e. Hepatitis
f. Cacar air / varicella
g. Pneumonia
h. Hipertensi
i. Diabetes mellitus
j. Covid 19
k. Jantung
l. Stroke
m. HIV
n. Kusta
o. Tidak ada keluarga sakit
Apakah ada anggota keluarga anda yang mengalami batuk lebih dari 14 hari?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ada pasien TBC yang tidak berobat rutin di lingkungan sekitar anda?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sesak napas?
a. Ya
b. Tidak
Jika jawab pertanyaan di atas adalah “ Ya” sudah berapa lama mengalami sesak napas?

Apakah anggota keluarga anda merasa nafasnya sesak ketika melakukan pekerjaan ringan?
a. Ya
b. Tidak
 c. Kadang-kadang
Apabila anggota keluarga anda mengalami batuk, apakah jenis batuknya?
a. Kering
b. Berdahak
c. Berdarah
d. Berdahak dan berdarah
Apakah ada anggota keluarga yang memiliki benjolan pada leher?
a. Ya
b. Tidak
Apakah sudah pernah dilakukan pemeriksaan dahak oleh tenaga kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
Bagaimanakah hasil pemeriksaan dahak yang pernah dilakukan anda atau anggota keluarga anda?
a. Positif
b. Negative
c. Tidak tahu
d. Tidak pernah periksa
Apakah ada anggota keluarga yang minum obat rutin yang menyebabkan warna kencingnya menjadi
merah?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang dianjurkan minum obat anti TB minimal selama 6 bulan?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami keringat di malam hari tanpa melakukan aktivitas?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ada anggota keluarga yang mengalami penurunan Berat Badan yang tidak disengaja dalam 1
bulan terakhir?
a. Ya
b. Tidak
Apakah ada penderita DBD di lingkungan sekitar anda?
a. Ya
b. Tidak
Mengapa seseorang bisa terkena DBD?
a. Kesadaran untuk PHBS kurang
b. Tertular dari orang lain
c. Keadaan lingkungan yang kotor
d. Pemukiman padat
Apakah di keluarga anda ada remaja berusia 12-18 tahun?
a. Ya
b. Tidak
Apakah remaja di keluarga anda mengetahui tentang kesehatan reproduksi?
a. Ya
b. Tidak
Apakah remaja di keluarga anda pernah mengikuti sosialisasi/workshop/FGD mengenai kesehatan
reproduksi?
a. Ya
b. Tidak
Apakah remaja putri di keluarga anda minum tablet tambah darah?
a. Ya
b. Tidak
Saran dan masukan terkait dengan kegiatan Upaya Kesehatan Masyarakat di Puskesmas Gedongtengen :