KUESIONER SMD ( SURVEY MAWAS DIRI )

Nama KK :

Nama Responden :

Umur :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Alamat lengkap :

Status perkawinan :

Pilihlah jawaban berikut yang anda anggap paling sesuai dengan keadaan keluarga anda dengan
memberi tanda (X).
1 . Apakah anggota keluarga biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan setelah
buang air besar ?
a. Ya
b. Tidak
2. Darimanakah sumber air yang digunakan keluarga untuk keperluan sehari-hari ( mandi, mencuci,
memasak, minum) ?
a. PAM c. Sungai
b. Sumur d. Mata Air
3. Bagaimanakah keluarga mengolah air untuk diminum ?
a. Dimasak
b. Tidak dimasak c. Menggunakan Air dalam Kemasan
4. Apakah tersedia jamban keluarga? Jika Iya, apa jenis jambannya ?
a. Kloset / Leher angsa/ Plengsengan
b. Cemplung
c. Tidak punya Jamban
5. Seberapa sering keluarga membersihkan bak mandi atau tempat penampungan air?
a. 1 kali seminggu c. . > 2 kali seminggu
b. 2 kali seminggu d. Tidak pernah
6. Apakah ada anggota keluarga yang merokok ?
a. Ada
b. Tidak
7. Apakah saudara sering melakukan Aktivitas fisik ( OLGA KECIL ) seperti jalan santai, senang
jantung?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah ada anggota keluarga menderita TB paru ?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah ada anggota keluarga yang pernah didiagnosa menderita gangguan jiwa berat
(Schizoprania) ?
a. Ya
b. Tidak
10. Apakah jenis jaminan pemeliharaan kesehatan yang dimiliki keluarga ?
a. Askes, KIS, BPJS Mandiri
b. Jamsostek c. Asuransi Kesehatan Lainnya.
11. Alat kontrasepsi apakah yang digunakan PUS ?
a. Pil dan Suntik KB d. Kontrasepsi Mantap (Steril )
b. Susuk ( Implant) e. Tidak ber KB
c. IUD (Spiral)
12. Bila ada peserta KB yang DO apa penyebabnya?
a. Alat KB tidak cocok kepada Akseptor c. Ingin ganti cara
b. Ingin memiliki anak lagi d. Tidak diijinkan pasangan
13. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan kehamilan rutin ke petugas kesehatan ?
a. Ya
b. Tidak
14. Apakah ibu hamil telah mendapatkan imunisasi TT sesuai jadwal?
a. Sudah
b. Belum
15. Apakah bayi , Baduta dan atau balita mendapatkan imunisasi lengkap dasar dan lanjutan sesuai
umur dan memiliki buku KMS/KIA?
a. Ya
b. Tidak
16. Apakah ibu nifas sudah mendapatkan Vitamin A dalam 24 jam pasca persalinan?
a. Ya
b. Tidak
17. Apakah bayi baru lahir sudah mendapatkan injeksi Vitamin K 1 jam setelah lahir ?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah bayi, Baduta dan balita setiap bulan diajak ke posyandu untuk mendapatkan pelayanan
kesehatan?
a. Ya
b. Tidak
18. Apakah bayi mendapatkan HB O 7 hari setelah lahir ?
a. Ya
b. Tidak
19. Apakah bayi (6-11 bulan) dan Balita (12-60 bulan ) pernah mendapat kapsul Vitamin A?
a. Ya
b. Tidak