PEMERINTAH KABUPATEN DELI SERDANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANTAI LABU
KECAMATAN PANTAI LABU
Jln. Besar Pantai Labu Kode Pos : 20553 Hp: 081375443156
E-mail : puskesmaspantailabu26@gmail.com

KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI (SMD)

UPT PUSKESMAS PANTAI LABU TAHUN 2022
Survey Mawas Diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi identifikasi
masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas responden akan
dijaga kerahasiaannya. Terima kasih atas kesediaan Saudara mengikuti survey mawas diri.

Form Kesediaan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas
Diri yang dilakukan oleh Puskesmas Pantai Labu.

Petugas Survey

(………….…………..) (………………………)
Nama Responden

IDENTITAS RESPONDEN

Nama
Alamat
Tanggal Wawancara

DATA KELUARGA*

No Nama Umur L/P Status Dalam Keluarga Pendidikan Pekerjaan

*) harap menunjukkan kartu keluarga

Penghasilan per bulan a. Rp 500.000 – Rp 1.000.000

b. Rp 1.000.000 – Rp 3.000.000
c. Rp 3.000.000 – Rp 5.000.000
d. > Rp 5.000.000
 AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN
1 Bila Anda atau anggota keluarga lainnya sakit, di a. Tenaga Kesehatan
manakah tempat berobat Anda ? b. Tradisional (dukun atau alternatif)
c. Diobati sendiri
d. Lain-lain, sebutkan: ……………
2 Berapa jarak dari rumah Anda sampai ke fasilitas a. Kurang dari 1 km
kesehatan (Puskesmas, Pustu, Polindes, Praktek b. 1-5 km
Dokter/Bidan Swasta) yang ada ? c. 6-10 km
d. >10km
3 Apa sarana transportasi yang Anda gunakan ? a. Jalan kaki
b. Kendaraan pribadi
c. Angkutan umum
4 Jaminan Kesehatan apa yang Anda miliki ? a. BPJS PBI (dari pemerintah)
b. BPJS non PBI (mandiri)
c. Asuransi lain
d. Tidak punya
5 Apakah ada anggota keluarga yang tidak memiliki a. Ya, sebutkan : ………………
jaminan Kesehatan ? b. Tidak

KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, GIZI DAN IMUNISASI

1 Apakah Anda mengetahui apa yang dimaksud a. Ya
dengan ber KB ? b. Tidak
2 Alat kontrasepsi apa yang Anda dan pasangan a. Hormonal (pil kb, suntikan, implan)
gunakan saat ini ? b. Non hormonal (IUD, kondom)
c. Alamiah (hitungan kalender masa
subur)
d. Tidak menggunakan apapun
3 Apakah Anda mengetahui tujuan pemeriksaan a. Ya
kehamilan ? b. Tidak
4 Pada kehamilan anak terakhir, berapa kali Ibu a. Tidak pernah
melakukan pemeriksaan kehamilan ? b. 1-3 kali
c. > 4 kali
5 Siapakah yang menolong persalinan anak terakhir a. Dokter
Anda ? b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
6 Di keluarga Anda pernah terlahir bayi BBLR (Berat a. Ya
badan lahir rendah) <2500 gram cukup umur? b. Tidak

7 Berapa kali dalam setahun bayi dan balita Anda a. Tidak pernah
ditimbang dan dibawa ke posyandu ? b. 1-7 kali
c. 8 kali atau lebih
8 Apakah bayi dan balita Anda sudah diimunusasi a. Ya, sebutkan imunusai terakhir:
lengkap ? …………
b. Tidak
9 Apakah bayi Anda mendapatkan ASI Eksklusif a. Ya
hingga usia 6 bulan ? b. Tidak

10 Apakah dalam keluarga Anda ada balita dengan a. Ya

status gizi kurang/Buruk? b. Tidak
11 Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka a. Ya
ragam makanan/ menu seimbang ? b. Tidak. Alasan: ………………..

PROGRAM PENGENDALIAN PENYAKIT MENULAR DAN TIDAK MENULAR

1 Apakah Anda dan anggota keluarga pernah a. Ya
mengalami batuk berdahak >2 minggu dan disertai b. Tidak
oleh demam, sesak, perunuran berat badan atau
keringat malam ?
2 Apakah Anda atau anggota keluarga pernah a. Ya, sebutkan : ………………..
didiagnosa Tuberkulosis Paru (TBC) ? b. Tidak
3 Apakah Anda mengetahui penyakit paru itu menular a. Ya
? b. Tidak
4 Apakah Anda tahu obat TB harus diminum secara a. Ya
teratur dengan lama pengobatan minimal selama 6 b. Tidak
bulan ?
5 Apakah Anda mengetahui bahwa pengobatan TB a. Ya
Paru gratis/ dibiayai oleh pemerintah ? b. Tidak
6 Apakah ada anggota keluarga Anda yang menderita a. Ya
penyakit keturunan ? (seperti: hipertensi/ darah b. Tidak
tinggi, diabetes mellitus (penyakit gula), epilepsi
(ayan), jantung?
7 Jika ya, apakah selalu rutin melakukan pemeriksaan a. Ya
dan berobat ke fasilitas kesehatan ? b. Tidak
8 Apakah ada anggota keluarga Anda yang menderita a. Ya, sebutkan: …………….
obesitas/ kelebihan berat badan ? b. Tidak

KESEHATAN JIWA
1 Apakah anggota keluarga Anda ada yang menderita a. Ya, sebutkan : ……………..
gangguan jiwa ? b. Tidak, lanjut ke no.5
2 Jika ada anggota keluarga yang menderita a. Ya
gangguan jiwa dilaporkan kepada pihak tertentu b. Tidak
seperti Kepala Dusun/Desa atau ke Puskesmas ?
3 Apakah anggota keluarga yang menderita gangguan a. Ya
jiwa berobat secara teratur ke puskesmas/ rumah b. Tidak
sakit ?
4 Apakah anggota keluarga yang menderita gangguan a. Ya
jiwa meminum obat secara teratur setiap hari ? b. Tidak
5 Apakah di lingkungan Anda ada yang menderita a. Ya
gangguan jiwa? b. Tidak

RUMAH DAN LINGKUNGAN

1 Apakah Anda dan keluarga pernah mendapatkan a. Ya
penyuluhan tentang perlunya jamban sehat ? b. Tidak
2 Apakah di rumah Anda terdapat jamban keluarga ? a. Ya
b. Tidak
3 Jika ya, apakah jenis jambannya saniter ? a. Ya
(kloset/leher angsa/plengsengan) b. Tidak (cemplung)
4 Berapa jarak pembuangan kotoran atau sumur a. <10 meter
resapan dengan sumber air bersih ? b. >10 meter
5 Darimana sumber air bersih di rumah ? (jawaban a. Sumur
bisa lebih dari satu) b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya, sebutkan : ………….
6 Bagaimana kualitas air bersih yang dipakai sehari- a. Bebas dari pencemaran
hari ? b. Tidak berasa, tidak berbau, tidak
berwarna (keruh)
c. Tidak berasa, berbau atau keruh
d. Lainnya, sebutkan: ………….
7 Bagaimana kamar mandi yang digunakan keluarga a. Ada, di dalam rumah
Anda ? b. Ada, di luar rumah
c. Tidak ada
8 Apakah ventilasi rumah Anda memadai ? a. Ada jendela, ada lubang angin/
ventilasi
b. Ada jendela, tidak ada lubang
angin/ ventilasi
c. Tidak ada jendela, tidak ada
lubang angin/ ventilasi
 PERILAKU ANGGOTA KELUARGA
Beri tanda √ sesuai dengan kondisi anda
No Pertanyaan Ya Tidak

1 Apakah ada anggota keluarga Anda yang merokok ?

2 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa mencuci tangan dengan sabun

sebelum makan ?

3 Apakah anggota keluarga Anda terbiasa menggosok gigi minimal 2x sehari ?

4 Apakah ada anggota keluarga Anda yang minum miras/ narkoba ?

5 Apakah anggota keluarga Anda melakukan Pemberantasan Sarang Nyamuk

(5M Plus), seperti menguras bak dan tempat penampungan air minimal 1
minggu sekali ?

6 Apakah anggota keluarga Anda melakukan olahraga minimal 3x seminggu ?

7 Apakah keluarga Anda terbiasa mandi 2x sehari ?

8 Apakah keluarga Anda memiliki Tanaman Obat Keluarga ?

9 Apakah keluarga Anda terbiasa minum dengan air yang dimasak terbeih
dahulu ?

10 Apakah keluarga Anda terbiasa buang air besar di jamban ?

11 Apakah keluarga Anda terbiasa cuci tangan dengan sabun setelah buang air
besar ?

12 Apakah keluarga Anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya ?

13 Apakah keluarga Anda biasa makan 3x sehari

14 Apakah bahan makanan sebelum dimasak dicuci terlebih dahulu ?

15 Apakah keluarga Anda terbiasa membersihkan rumah setiap hari ?