KUESIONER 4 Jaminan kesehatan yang anda miliki a.

BPJS/KIS
SURVEY MAWAS DIRI b. Asuransi lain ..............
Survey mawas diri adalah survey yang dilakukan secara rutin untuk mengetahui permasalahan c. Tidak punya
kesehatan di masyarakat. Informasi yang didapatkan melalui survey ini sangat berguna bagi
identifikasi masalah dan masukan untuk pemecahan masalah kesehatan di masyarakat. Identitas PERTANYAAN KHUSUS IBU HAMIL
responden akan diijaga kerahasiaannya. KESEHATAN IBU DAN ANAK, KB, DAN IMUNISASI
Terimakasih atas kesediaan saudara mengikuti survey mawas diri. 5 Bila mempunyai ibu hamil, dimana rencana tempat a. Rumah sakit
Form Kesediaan melahirkan? b. Bidan
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bersedia untuk mengikuti Survey Mawas c. Dukun
Diri yang dilakukan oleh UPT Puskesmas Banyuputih d. Rumah sendiri
Petugas survey / Kader Responden 6 Dikeluarga anda selama 1 tahun terakhir, apakah pernah terjadi kematian Bayi / Balita /
Ibu Hamil / Ibu Nifas?
a. Tidak
b. Ya, Penyebab Kematian.........
(..............................) (..............................)
IDENTITAS RESPONDEN PERTANYAAN KHUSUS IBU BALITA
Nama 7 Apakah anda setuju didakannya imunisasi pada bayi- a. Setuju
Alamat Dusun .................., Desa .....................Kec. Banyuputih balita? b.tidak, karena..................
Tgl Wawancara 21, 22, 23, 24, 25, 26 Agustus 2023 (Lingkarin Tanggal) 8 Berapa kali dalam setahun balita Anda ditimbang a. <12 kali, alasan .......
Penghasilan Keluarga Rp. (posyandu/puskesmas)? b.12 kali
Jumlah Anggota Keluarga ………………orang 9 Apakah balita dirumah anda sudah dibawa ke a. Ya
SUMBER INFORMASI KESEHATATAN posyandu dan ditimbang sampai usia 5th? b. Tidak
1 Sumber Informasi Kesehatan (Boleh Memilh lebih dari  Televisi 10 Apakah anak terakhir Anda diberikan ASI Eksklusif ? a. Ya, berapa lama ....... bln
1)  Radio b.Tidak, alasan ..........
 Majalah/Koran 11 Kapan usia anak diberi makanan pendamping ASI Bln
 Internet (Sosial Media) Pertama kali?
 Siaran Keliling
 Sosialisasi / Penyuluhan PERTANYAAN SEGALA USIA
 Tenaga Kesehatan KB / KONTRASEPSI
AKSES PELAYANAN DAN PEMBIAYAAN KESEHATAN 11 Alat kontrasepsi apa yang saat ini anda / pasangan a. Ya, sebutkan …………………………
2 Bila anda atau anggota keluarga lainnya sakit, a. Tenaga Kesehatan anda gunakan? b.Alami,sebutkan .......
dimanakah tempat berobatnya? b. Tradisional(dukun/alternatif) (Jawaban boleh lebih dari 1) c. Tidak menggunakan
c. Diobati sendiri -Hormonal : Pil, suntik, susuk/implant
-Non hormonal : kondom, IUD/spiral, MOW, MOP

GIZI
3 Apakah anda mudah mengakses fasilitas kesehatan? a. Sangat Mudah
b. Mudah 12 Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam a. Ya
c. Sulit ber Iodium? b.Tidak, alasan ............
d. Sangat Sulit 13. Apakah keluarga anda sudah makan beraneka ragam a. Ya
 (sayur, buah, lauk) b. Tidak VII. Program AUSREM
SURVEILAN
33 Apakah anda mengetahui di Puskesmas memberikan
13 Penyakit yang sering diderita selama setahun terakhir (sebutkan): a. Ya b.Tidak
pelayanan kesehatan remaja?
a. batu pilek e. Tifus i. campak
34 Apakah kamu pernah mendapatkan pelayanan kesehatan
b. Malaria f. Gatal-gatal j. hepatitis a. Ya b.Tidak
remaja di luar puskesmas?
c. Demam Berdarah g. Sesak nafas k. Demam (meriang)
d. TBC h. Diare l. Lainnya...................................
PERTANYAAN KHUSUS (ODGJ) ORANG DENGAN GANGUAN JIWA
RUMAH DAN LINGKUNGAN
14 Pembuangan limbah a. Tergenang di pekarangan VIII. Program Kesehatan Jiwa
kamar mandi : b. Ke sawah atau kebun a. Ya
c. Ke selokan atau sungai 36 Apakah ada anggota keluarga yang mengalami gangguan b.Tidak (Lanjut
(Lanjut
d. Dibuatkan sarana pembuangan khusus / SPAL jiwa? no. 38)
no 37)
e. Lainnya, sebutkan .................. 37 Apakah orang dengan ganggguan jiwa di keluarga anda
17 Apakah mempunyai a. Ya, minimal 3 jenis a. Ya b. Tidak
sudah mendapatkan penanganan kesehatan?
TOGA (Tanaman Obat b. Ya, kurang dari 3 jenis
Keluarga) : c. Tidak PERTANYAAN KHUSUS LANSIA
18 Sirlukasi udara baik di a. Sirkulasi udara baik (ada ventilasi dan jendela)
XIV. Program Kesehatan Usia Lanjut
dalam rumah b. sirkuasi udara kurang (vetilasi atau jendelas sedikit)
c. tidak memiliki sirkulasi 46. Apakah di sekitar anda ada posyandu lansia? a. Ya b.Tidak
19 Apakah cahaya a. Ya, keseluruhan
matahari dapat masuk b. ya, minimal 47. Apakah anda sudah rutin datang ke posyandu lansia? a. Ya b.Tidak
ke dalam rumah c. Tidak
20 Apakah air yang anda a. Air Masak PERTANYAAN SEGALA USIA
konsumsi b. Air Minum Dalam Kemasan Program Keperawatan Kesehatan Masyarakat
c. Air Minum Isi Ulang
II. Program Promkes
PERTANYAAN KHUSUS PEMILIK TERNAK
20 Apakah anda mengetahui tentang PHBS? a. Ya b.Tidak
15 Kandang ternak : a. Terpisah dari rumah
b. Menempel / menjadi satu dengan rumah 21 Apakah anda pernah mendapatkan penyuluhan / siaran
a. Ya b. Tidak
c. Tidak punya kandang keliling / sosialisasi / pelatihan / media informasi Kesehatan?
16 Jenis hewan ternak : a. Unggas III. Program Kesling
b. Hewan berkaki empat : Sapi, Kuda, Kerbau
c. Ikan 23.Apakah anda dan keluarga BAB di jamban? a. Ya b.Tidak
d. Lainnya, sebutkan .................. 24 Apakah anda sudah mempunyai sarana air bersih? a. Ya b.Tidak
IV. Program Pencegahan dan Pengendalian Penyakit Menular dan Tidak Menular
26 Apakah anda mengetahui gejala – gejala penyakit TBC? a. Ya b.Tidak
PERTANYAAN KHUSUS USIA REMAJA 27 Apakah pengobatan TBC (minum pil) harus dilakukan a. Ya b.Tidak
 selama 6 bulan secara terus menerus? XV. Program Kesehatan Matra
28 Apakah penyakit TBC bisa sembuh tanpa dilakukan 48. Apakah anda tahu apa yang di maksud dengan kesehatan
a. Ya b.Tidak a. Ya b.Tidak
pengobatan medis? haji?
29 apakah anda dan anggota keluarga rutin datang ke
XVI. Program Kusta
posbindu (pos pengecekan kesehatan) tiap bulan (untuk usia a. Ya b.Tidak
15-59 thn)? 49. Apakah dalam keluarga anda ada yang menderita penyakit
a. Ya b.Tidak
kulit menahun? (bercak putih, mati rasa)
VI. Program Keperawatan Kesehatan Masyarakat
XVII. Program Imunisasi dan Vaksin
a. Ya
31 Apakah ada anggota keluarga yang sakit menahun 50. Apakah anak anda diimunisasi (polio, campak, hepatitis, b.Tidak
b. Tidak alasan....... a. Ya
diperiksakan ke faskes? dll)? alasan........
c. Tidak Punya
a. Suami
32 Apakah anda sudah mendapat kunjungan dari tenaga
a. Ya b.Tidak b. Istri
kesehatan setempat( (bidan wilayah / perawat wilayah)? 51. Apakah ada keluarga yang tidak setuju dengan imunisasi?
c. Nenek-Kakek
IX. Program Kesehatan Gigi Masyarakat d. Nenek
38 Apakah sudah melakukan kontrol rutin kesehatan gigi XVIII. Perilaku Kesehatan
a. Ya b.Tidak
setiap 3 – 6 bulan sekali?
53. Apakah ada anggota keluarga yang merokok a. Ya b.Tidak
39 Apakah anda sudah melakukan gosok gigi dengan benar
a. Ya b.Tidak 54. Apakah keluarga anda terbiasa mencuci tangan sebelum
setiap hari minimal 2 kali? a. Ya b.Tidak
makan
X. Program Kesehatan Tradisonal Dan Komplementer
55. Apakah keluarga anda minum miras/narkoba a. Ya b.Tidak
40. Apakah di anggota keluarga anda memanfaatkan tanaman
a. Ya b.Tidak 56. Apakah keluarga anda melakukan PSN minimal 1 minggu
toga (tanaman obat keluarga)? a. Ya b.Tidak
sekali
41. Apakah anggota keluarga anda mendatangi penyehat
a. Ya b.Tidak 57. apakah anggota keluarga anda melakukan aktifitas fisik/
tradisional ketika sakit? a. Ya b.Tidak
olahraga
XI. Program Kesehatan Olah Raga 58. Apakah keluarga anda terbiasa mencuci tangan setelah
a. Ya b.Tidak
42. Apakah anda rutin melaksanakan aktivitas fisik minimal 30 BAB
a. Ya b.Tidak
menit perhari? USULAN PROGRAM / INFORMASI PERMASALAHAN DISEKITAR:
XII. Program Kesehatan Kerja
43.Apakah anda mengetahui tentang pos UKK (Upaa
a. Ya b.Tidak
Kesehatan dan Keselamatan Keja)?
44. Apakah disekitar rumah anda terdapat kelompok kerja
a. Ya b.Tidak
(minimal 10 orang)?
XIII. Program Kesehatan Indra
45. Jika ada keluarga yang sakit pendengaran dan penglihatan,
a. Ya b.Tidak
apakah berobat ke fasilitas kesehatan?