KUISIONER SURVEY MAWAS DIRI

UPTD PUSKESMA MATANGA

TAHUN 2022

1. Bila anda atau Anggota keluarga Lainnya Sakit, Dimana Berobatnya ?

a. Tenaga Kesehatan
b. Tradisional
c. Diobati Sendiri
d. Lain –Lain, Sebutkan: …………………………………………………………….
2. Apakah Keluarga Anda adalah Peserta :
a. Jamkesmas : 1.Ya 2. Tidak
b. Iuran Dana Sehat : 1.Ya 2. Tidak
c. Askes/Asuransi Lain : 1.Ya 2. Tidak
d. Tidak Mengikuti Sama Sekali
3. Apakah di keluarga anda mempunyai Balita atau Ibu Hamil ?
a. Ya, Lanjut Ke No.4
b. Lanjut Ke No.12
4. Bila Mempunyai Ibu Hamil dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah Sakit
b. Bidan
c. Dukun
d. Rumah Sendiri
5. Pada Kehamilan Terakhir,apakah ibu melakukan pemeriksaan kehamilan minimal 4Kali ?
Bagi Keluarga Yg Mempunyai Bayi
a. Ya
b. Tidak, Alasan………………………………………………………………………..
6. Siapa yang menolong Persalinan anak terakhir Anda ? Bagi Keluarga Yg Mempunyai Bayi
a. Tenaga Kesehatan
b. Dukun Bayi
c. Lain – Lain , Sebutkan: …………………………………………………….
7. Apakah Anak Terakhir Anda Memperoleh Imunisasi Lengkap ? Bagi Keluarga Yg
Mempunyai Bayi usia >10 Bulan
a. Ya
b. Tidak, Alasan………………
8. Apakah Balita Anda Selalu ditimbang (Minimal 8 Kali per Tahun) di Posyandu (Keluarga
Yang Mempunyai Balita ) ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan:………………………
9. Apakah dalam Keluarga Anda ada Balita dengan Status Gizi Kurang/BGM/Buruk ? (Lihat
Dalam KMS)
a. Ya, Apa Tindakan Yang dilakukan : …………………
b. Tidak
10. Apakah Bayi yang diberikan ASI Esklusif (Hanya diberikan ASI Saja ) ? (Bagi Keluarga
Yang memiliki bayi usia 0-12 Bulan)
a. Ya
b. Tidak, Alasan;……………………
11. Dalam 3 Bulan Terakhir, Aapakah ada anggota Keluarga Yg sakit, Batuk Pilek ?
a. Ya, Sebutkan Penderitanya ………………………………….. Umur:……………Thn
b. Tidak

12. Demam Berdarah ? Gejala : Demam tinggi disertai bintik-bintik merah pada kulit,Mimisan.
a. Ya, Sebutkan Penderitanya …………………………… Umur : ………….. Thn
b. Tidak
13. TBC (Flek Paru) Gejala : Batuk Lama >3 Minggu, keringat dingin Malam Hari
a. Ya, Sebutkan Penderitanya ……………………………… Umur : ………….. Thn
b. Tidak
14. Penyakit Gigi dan Mulut : Gejala Gigi berlubang (Caries) , Gusi Berdarah (Gingivitis), Gigi
Goyang (Periodontitis), Persistensi,Sariawan (Stomatitis).
a. Ya, Sebutkan Penderitanya ……………………………… Umur : ………….. Thn
b. Tidak
15. Aapakah Menurut Kalian Penerapan Protokol Kesehatan Selama Masa Pandemi corona
virus perlu dipatuhi ?
a. Ya b. Tidak c. Mungkin
16. Berdasarkan Informasi yang kalian perlu ketahui,apa saja jenis protocol kesehatan yang
telah diterapkan pemerintah selama masa pandemic corona virus

Menggunakan Masker

Menjaga Kebersihan Tangan dengan mencuci tangan menggunakan sabun dan

Air Mengalir

Menjaga Kebersihan Tangan Menggunakan Hand sanitizer

Melakukan Social Distancing atau Physical distancing

Menutup Mulut pada saat batuk dan Bersin

Menganggap Semua Opsi Sebelumnya Benar

17. Apakah Keluarga anda telah di Vaksin ?

a. Ya, Dosis Ke Berapa,…………………..
b. Tidak, Alasan;…………………………
18. Apakah menggunakan masker saat bepergian atau diluar rumah selama masa pandemic
corona virus penting Untuk dilakukan ?
a. Ya b. Tidak c. Mungkin
19. Apakah tidak bepergian dan berkumpul dengan banyak orang selama masa pandemic corona
virus perlu untuk dilakukan ?
a. Ya b. Tidak c. Mungkin
20. Aapakah menjaga jarak minimal 1 meter dengan orang lain ketika berada di tempat umum
perlu untuk dilakukan ?
a. Ya b. Tidak c. Mungkin
21. Pembuangan Kotoran ( Jamban Keluarga):
Syarat : Kondisi Dinding, Lantai,Pencahayaan,Jarak Peresapan dengan sumber air bersih
minimal 10 meter, ketersediaan air bersih,jamban Leher angsa, memiliki septi tank.
a. Ada sarana, Memenuhi syarat
b. Ada sarana , Tidak Memenuhi Syarat
c. Tidak ada sarana, Alasan…………………………….
22. Penyediaan air Besrsih, Mengambil dari sember yang : (Jawaban bisa lebih dari satu)
a. Sumur
b. PDAM
c. Sungai
d. Lainnya,…………………….
23. Pembuangan Sampah Rumah Tangga:
a. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah yang Tertutup
b. Tersedia Tempat Pembuangan Sampah yang Tidak Tertutup
c. Tidak Tersedia, Alasan:……………………………………..
24. Pembuangan Air Limbah Dapur :
a. Tersedianya Sarana yg Tertutup/SPAL
b. Tidak tersedianya dibuang secara terbuka tidak tertutup, Alasan:…………………….
25. Apakah ada Anggota Keluarga Anda yang merokok ?
a. Ya b. Tidak
26. Apakah Anggota Keluarga Anda Melakukan PSN (Pemberantasan Sarang Nyamuk)
Minimal 1 Minggu sekali ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan:……………………………..
27. Aapakah Keluarga Anda Biasa cuci tangan dengan sabun setelah BAB ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan:……………………………..
28. Apakah keluarga Anda biasa melakukan aktifitas fisik/olahraga minimal 30 menit tiap hari ?
a. Ya
b. Tidak, Alasan:……………………………..