Kuesioner Skrining Perilaku Merokok Bagi Anak Usia Sekolah

Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Asal Sekolah : (kode sesuai penomorsn BPS)
Provinsi : (kode sesuai penomorsn BPS)
Kabupaten/Kota : (kode sesuai penomorsn BPS)
Puskesmas : (kode sesuai penomorsn BPS)
Hari/Tanggal :
Nama Pelaksana :

1. Apakah kamu merokok? ( ) ya; ( ) tidak, Bila tidak langsung no.7 s/d 10
2. Berapa usia kamu mulai mkerokok?
3. Apa alas an kamu mulai merokok?
a. Ikutan-ikutan teman d. Terpaksa oleh teman/lingkungan
b. Pengaruh keluarga e. Mengisi waktu luang
c. Rasa ingin tahu f. Menghilang stress
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok?
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan *?
6. Sudah berapa lama kamu merokok? Hari/minggu/bulan/tahun *?
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? ( ) ya; ( ) tidak
Jika “ya” sebutkan (teman,guru,satpam,warga sekolah,dll)
8. Apaakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok? ( ) ya; ( ) tidak
9. Apah teman-teman dekatmu banyak yang merokok? ( ) ya; ( ) tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok? ( ) ya; ( ) tidak
11. Bila kamu merokok apakah ada kleinginan untuk berhenti merokok?
(jika pada no.11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini)
12. Bila ya apa alas an mau berhenti merokok?
13. Saiapa yang mendukung kamu berhenti merokok?
14. Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasi untuk ikut konseling berhenti merokok?
( ) ya; ( ) tidak
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO dam paru
kamu?
( ) ya; ( ) tidak

Kuesioner Skrining Perilaku Merokok Bagi Anak Usia Sekolah

Umur :
Jenis Kelamin :
Kelas :
Asal Sekolah : (kode sesuai penomorsn BPS)
Provinsi : (kode sesuai penomorsn BPS)
Kabupaten/Kota : (kode sesuai penomorsn BPS)
Puskesmas : (kode sesuai penomorsn BPS)
Hari/Tanggal :
Nama Pelaksana :

1. Apakah kamu merokok? ( ) ya; ( ) tidak, Bila tidak langsung no.7 s/d 10
2. Berapa usia kamu mulai mkerokok?
3. Apa alas an kamu mulai merokok?
a. Ikutan-ikutan teman d. Terpaksa oleh teman/lingkungan
b. Pengaruh keluarga e. Mengisi waktu luang
c. Rasa ingin tahu f. menghilang stress
4. Dari mana kamu tahu mengenai rokok?
5. Berapa jumlah batang rokok yang kamu hisap setiap hari/minggu/bulan *?
6. Sudah berapa lama kamu merokok? Hari/minggu/bulan/tahun *?
7. Apakah kamu pernah melihat orang yang merokok di sekolah? ( ) ya; ( ) tidak
Jika “ya” sebutkan (teman,guru,satpam,warga sekolah,dll)
8. Apaakah ada anggota keluarga di rumah yang merokok? ( ) ya; ( ) tidak
9. Apah teman-teman dekatmu banyak yang merokok? ( ) ya; ( ) tidak
10. Apakah kamu tahu dampak buruk dari merokok? ( ) ya; ( ) tidak
11. Bila kamu merokok apakah ada kleinginan untuk berhenti merokok?
(jika pada no.11 menjawab tidak, jawaban cukup berakhir pada nomor ini)
12. Bila ya apa alas an mau berhenti merokok?
13. Saiapa yang mendukung kamu berhenti merokok?
14. Adakah kerabat/teman yang kamu rekomendasi untuk ikut konseling berhenti merokok?
( ) ya; ( ) tidak
15. Apakah kamu berminat untuk memeriksa kadar nikotin dalam urin dan atau kadar gas CO dam paru
kamu?
( ) ya; ( ) tidak