FORM PENJARINGAN USAHA BERHENTI MEROKOK (CATATAN KLIEN)

IDENTITAS

Nama : L/P Tanggal :

Umur/ tanggal lahir :

Alamat :

Pendidikan :

Nik :

No HP :

Topik Uraian

I. Identifikasi awal   TANYAKAN

🡪 status merokok, profil  

perokok
BB : ....... ........kg TB : ........... cm
a. Usia mulai merokok
 
b. Alasan mulai merokok
 
c. Lama merokok (tahun)

d. Jumlah rokok/hari/tahun

e. Adakah anggota
keluarga yang merokok

I. Riwayat berhenti   TANYAKAN

merokok sebelumnya

a. Jumlah usaha berhenti

b. Kapan usaha terakhir

c. Jumlah hari bebas rokok

d. Metode berhenti yg
digunakan

e. Masalah yang dihadapi

 f. Alasan mulai merokok
kembali

I. Intervensi   TOLONG DAN NASEHATI

Tanggal berhenti merokok □ Seketika (cold turkey)

Metode berhenti □ Bertahap

  □ Penundaan

Pilihan terapi : Sampaikan :

□ Konseling - Dampak buruk merokok

□ Farmakologi/obat - Manfaat berhenti merokok

□ Lain-lain - Tantangan yang akan dihadapi

  Tingkatkan motivasi