STATUS BERHENTI MEROKOK (CATATAN KLIEN)

IDENTITAS
Nama : .................................................... L/P Tanggal : .....
Umur/ tanggal lahir : ........................................................ No. RM : .....
Alamat : ........................................................
Pekerjaan : .......................................................
Pendidikan : ........................................................
Status Pernikahan : .......................................................... Jumlah anak : ........... orang
No. telp/ HP : ...........................................

Topik Uraian
I. Identifikasi awal TANYAKAN
 status merokok, profil perokok
a. Usia mulai merokok BB : ....... ........kg TB : ........... cm,
b. Alasan mulai merokok IMT : ..........
c. Lama merokok (tahun) TD: .........mmHg
d. Jumlah rokok/hari/tahun
e. Adakah anggota keluarga yang Skor Fagerstorm : ..........
merokok
f. Tingkat adiksi (fagerstroom) Kadar CO udara ekspirasi:
g. Kadar CO udara ekspirasi .................................ppm
h. Mengukur arus puncak ekspirasi Nilai APE : ............. ml
dengan Peak Flowmeter. Tes Nikotinin urin: + /-
II. Riwayat berhenti merokok sebelumnya a.2 batang /hari TANYAKAN
a. Jumlah usaha berhenti b.setiap hari
b. Kapan usaha terakhir c.4hari bebas rokok
c. Jumlah hari bebas rokok dalam seminggu
d. Metode berhenti yg digunakan d.seketika
e. Masalah yang dihadapi e. ajakan teman,
f. Alasan mulai merokok kembali ketergantungan
terhadap perilaku
merokok dan nikotin
f. pengaruh
lingkungan,
III. Tingkat Perilaku Tingkat kesiapan ; TELAAH
a. Tingkat kesiapan tahap preparation(mau Sedang memutuskan/ kebulatan niat/
(lingkari jawaban) dan siap berhenti persiapan/ aksi/ pemeliharaan
b. Tingkat motivasi merokok)
(0 = tidak termotivasi; 10 = sangat Tingkat motivasi ;
termotivasi) 8(saya masih merokok,
c. Alasan ingin berhenti tetapi saya mau
berubah, saya siap
untuk berenti
merokok)
Alasan ingin berenti ;
adanya dukungan kuat
dari keluarga, sadar
akan bahaya merokok,
melindungi anak dan
keluarga dari bahaya
asap rokok.
IV. Intervensi 29november2022 TOLONG DAN NASEHATI
Tanggal berhenti merokok Metode berhenti ; □ Seketika (cold turkey)
Metode berhenti Seketika □ Bertahap
Pilihan terapi ; □ Penundaan
Pilihan terapi : Nasehatsingkat, Sampaikan :
□ Konseling Konseling,terapi - Dampak buruk merokok
□ Farmakologi/obat perilaku,terapi - Manfaat berhenti merokok
 □ Lain-lain supporting - Tantangan yang akan dihadapi
Tingkatkan motivasi

V. Pertemuan berikutnya Tingkat motivasi 9 TINDAK LANJUT

- Nilai keberhasilan Kendala yang timbul; Tingkatkan motivasi
- Withdrawal effect Withdrawal effect; rasa Ada/Tidak dukungan keluarga
cemas, dapat di atasi Cara atasi withdrawal effect
dengan banyak minum
air, rutin olahraga,
Latihan pernapasan,
obat analgesik
digunakan saat
serangan nyeri kepala

Klien : ................................. Tanda tangan : ......................

Konselor : ................................... Tanda tangan : ......................