PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU PEMERINTAH KABUPATEN PRINGSEWU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS RAWAT INAP REJOSARI UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS RAWAT INAP REJOSARI
JL. Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373 Hp : 082262423649, Email: new.pkmrejosari@gmail.com JL. Hayani No. 119 Pekon Rejosari Kec. Pringsewu 35373 Hp : 082262423649, Email: new.pkmrejosari@gmail.com

SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN ANTIGEN SURAT KETERANGAN HASIL PEMERIKSAAN ANTIGEN
Nomor : 440.d / / 33 / 2021 Nomor : 440.d / / 33 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa, menerangkan bahwa : Yang bertanda tangan dibawah ini, dokter pemeriksa, menerangkan bahwa :

Nama : Palupi Mustikawuri Nama : Palupi Mustikawuri

Umur / TTL : 31 tahun / Pringsewu, 09 Mei 1990 Umur / TTL : 31 tahun / Pringsewu, 09 Mei 1990
Pekerjaan : Dokter Umum Pekerjaan : Dokter Umum
Alamat : Pringsewu Barat Alamat : Pringsewu Barat

Telah dilakukan pemeriksaan Antigen dengan hasil : Negatif. Serta tidak ditemukan Telah dilakukan pemeriksaan Antigen dengan hasil : Negatif. Serta tidak ditemukan
gejala dan tanda infeksi seperti Influenza Like Illness ( ILI ) atau menunjukkan gejala gejala dan tanda infeksi seperti Influenza Like Illness ( ILI ) atau menunjukkan gejala
Coronavirus Disease (COVID– 19 ), dan selanjutnya saat ini dalam kondisi SEHAT. Coronavirus Disease (COVID– 19 ), dan selanjutnya saat ini dalam kondisi SEHAT.
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta di pergunakan Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya, serta di pergunakan
sebgaimana mestinya. sebgaimana mestinya.
Dikeluarkan di : Rejosari Dikeluarkan di : Rejosari
Pada Tanggal : 15 Juni 2021 Pada Tanggal : 15 Juni 2021

Mengetahui, Dokter pemeriksa

Mengetahui, Dokter pemeriksa Kepala UPT Puskesmas Rejosari
Kepala UPT Puskesmas Rejosari

Muhammad Subagja, SKM. MM -----------------------------------------

Muhammad Subagja, SKM. MM ----------------------------------------- NIP. 19670430 198710 1 001
NIP. 19670430 198710 1 001