PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS MEGANG PUSKESMAS MEGANG
Jalan. Nangka RT. 01 No. 36 Kel. Ponorogo Jalan. Nangka RT. 01 No. 36 Kel. Ponorogo
Kecamatan Lubuklinggau Utara II Kota Lubuklinggau Kecamatan Lubuklinggau Utara II Kota Lubuklinggau

SURAT KETERANGAN SAKIT SURAT KETERANGAN SAKIT

No : 440/ / PKM/ /2017 No : 440/ / PKM/ /2017

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini Dokter Puskesmas Megang , Menerangkan Yang Bertanda Tangan di Bawah ini Dokter Puskesmas Megang , Menerangkan
Bahwa : Bahwa :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Alamat : Alamat :

Dalam Keadaan sakit dan perlu istirahat selama…………..……( 3 hari ) Dalam Keadaan sakit dan perlu istirahat selama…………..……( 3 hari )
Tanggal……………………..s/d …………………………..2017 Tanggal………………………..s/d …………………………..2017

Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya semoga dapat di gunakan Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya semoga dapat di gunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.
LubukLinggau,…………….2017
LubukLinggau,…………….2017 Dokter yang Memeriksa
Dokter yang Memeriksa

Dr Ema Yuliana
Dr Ema Yuliana Nip.19791022 201001 2 012
Nip.19791022 201001 2 012
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEGANG PUSKESMAS MEGANG
Jalan. Nangka RT. 01 No. 36 Kel. Ponorogo Jalan. Nangka RT. 01 No. 36 Kel. Ponorogo
Kecamatan Lubuklinggau Utara II Kota Lubuklinggau Kecamatan Lubuklinggau Utara II Kota Lubuklinggau

SURAT KETERANGAN SEHAT SURAT KETERANGAN SEHAT

No : 440/ /PKM/ /2017 No : 440/ /PKM/ /2016

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Megang, dengan ini Yang Bertanda Tangan di Bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Megang, dengan ini
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Atas Permintaan : Atas Permintaan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tgl : …………………………… Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tgl : ……………………………
Yang diperiksa dalam keadaan SEHAT/TIDAK SEHAT Yang diperiksa dalam keadaan SEHAT/TIDAK SEHAT.
Surat keterangan sehat ini dibuat untuk keperluan Surat keterangan sehat ini dibuat untuk keperluan

Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya semoga dapat di gunakan Demikian Surat ini dibuat dengan sebenarnya semoga dapat di gunakan
sebagaimana mestinya. sebagaimana mestinya.

CLOSSE QUEREG LEMEN : Lubuklinggau,…………… CLOSSE QUEREG LEMEN : Lubuklinggau,……………

TB : Dokter yang Memeriksa TB : Dokter yang Memeriksa
BB : BB :
Golongan darah : Golongan darah :
TD : TD :
Pendengaran : Pendengaran : Dr Ema Yuliana
Penglihatan : Dr Ema Yuliana Penglihatan : Nip.19791022 201001 2 012
Nip.19791022 201001 2 012
 PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU PEMERINTAH KOTA LUBUKLINGGAU
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MEGANG PUSKESMAS MEGANG
Jalan. Nangka RT. 01 No. 36 Kel. Ponorogo Jalan. Nangka RT. 01 No. 36 Kel. Ponorogo
Kecamatan Lubuklinggau Utara II Kota Lubuklinggau Kecamatan Lubuklinggau Utara II Kota Lubuklinggau

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN BUTA WARNA SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN BUTA WARNA
No : 812/ /KES/UPTDPkm.megang/ /2016 No : 812/ /KES/ UPTDPkm.megang/ /2016

Yang Bertanda Tangan di Bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Megang Kecamatan Lubuklinggau Yang Bertanda Tangan di Bawah ini Dokter UPTD Puskesmas Megang Kecamatan
Utara II, dengan ini Lubuklinggau Utara II, dengan ini
menerangkan bahwa : menerangkan bahwa :
Nama : Nama :
Umur : Umur :
Jenis kelamin : Jenis kelamin :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Alamat : Alamat :
Atas Permintaan : Atas Permintaan :
Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tgl : …………..……yang diperiksa pada pemeriksaan Berdasarkan hasil pemeriksaan kami tgl : …………………………yang diperiksa pada
buta warna, bahwa yang tersebut di atas adalah: pemeriksaan buta warna, bahwa yang tersebut di atas adalah:
BUTA WARNA/ TIDAK BUTA WARNA BUTA WARNA/ TIDAK BUTA WARNA
Demikian, agar yang bersangkutan dapat memberikan fasilitas seperlunya. Demikian, agar yang bersangkutan dapat memberikan fasilitas seperlunya.

Lubuklinggau,…………… Lubuklinggau,……………
Dokter yang Memeriksa Dokter yang Memeriksa

Dr Ema Yuliana Dr Ema Yuliana

Nip.19791022 201001 2 012 Nip.19791022 201001 2 012