Anda di halaman 1dari 3

PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN PEMERINTAH KABUPATEN MADIUN

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN


UPT PUSKESMAS WUNGU UPT PUSKESMAS WUNGU UPT PUSKESMAS WUNGU
JL. Raya Kare No. 113 Dungus Telp. ( 0351 ) 494048 JL. Raya Kare No. 113 Dungus Telp. ( 0351 ) 494048 JL. Raya Kare No. 113 Dungus Telp. ( 0351 ) 494048
Email : pkmwungu@ymail.com Email : pkmwungu@ymail.com Email : pkmwungu@ymail.com
MADIUN 63181 MADIUN 63181 MADIUN 63181

Dokter : dr. Dwi Yekti Widiastuti Dokter : dr. Dwi Yekti Widiastuti Dokter : dr. Dwi Yekti Widiastuti
Ruang : BP Ruang : BP Ruang : BP
Cara Bayar : Cara Bayar : Cara Bayar :
Riwayat Alergi : Tanggal : Riwayat Alergi : Tanggal : Riwayat Alergi : Tanggal :
Tidak Ya, Nama Obat ………………………………… Tidak Ya, Nama Obat ………………………………… Tidak Ya, Nama Obat …………………………………

R/ R/ R/

Nama : Nama : Nama :


Umur : Umur : Umur :
Alamat : Alamat : Alamat :
No. RM : No. RM : No. RM :
No. HP : No. HP : No. HP :
Resep hanya berlaku di Puskesmas Wungu Resep hanya berlaku di Puskesmas Wungu Resep hanya berlaku di Puskesmas Wungu
PEMBERIAN INFORMASI OBAT PEMBERIAN INFORMASI OBAT PEMBERIAN INFORMASI OBAT

1. Penyimpanan 1. Penyimpanan 1. Penyimpanan

2. Cara Pakai 2. Cara Pakai 2. Cara Pakai

3. Dosis 3. Dosis 3. Dosis

4. Efek Samping 4. Efek Samping 4. Efek Samping

5. Indikasi 5. Indikasi 5. Indikasi


PEMBERIAN INFORMASI OBAT PEMBERIAN INFORMASI OBAT PEMBERIAN INFORMASI OBAT
1. Penyimpanan 1. Penyimpanan 1. Penyimpanan
2. Cara Pakai 2. Cara Pakai 2. Cara Pakai
3. Dosis 3. Dosis 3. Dosis
4. Efek Samping 4. Efek Samping 4. Efek Samping
5. Indikasi 5. Indikasi 5. Indikasi

Anda mungkin juga menyukai