Dokter : dr. Dwi Yekti Widiastuti Dokter : dr. Dwi Yekti Widiastuti Dokter : dr. Dwi Yekti Widiastuti
Ruang : BP Ruang : BP Ruang : BP
Cara Bayar : Cara Bayar : Cara Bayar :
Riwayat Alergi : Tanggal : Riwayat Alergi : Tanggal : Riwayat Alergi : Tanggal :
Tidak Ya, Nama Obat ………………………………… Tidak Ya, Nama Obat ………………………………… Tidak Ya, Nama Obat …………………………………
R/ R/ R/