KLINIK SRI ADIKA KLINIK SRI ADIKA KLINIK SRI ADIKA

Jl. Raya Sukatani No. 28 Desa Sukadarma Jl. Raya Sukatani No. 28 Desa Sukadarma Jl. Raya Sukatani No. 28 Desa Sukadarma
Kec. Sukatani Kab. Bekasi. Telp (021) 28515133 Kec. Sukatani Kab. Bekasi. Telp (021) 28515133 Kec. Sukatani Kab. Bekasi. Telp (021) 28515133

Rua ng / Bagian : Ta nggal : Rua ng / Bagian : Ta nggal : Rua ng / Bagian : Ta nggal :

Na ma Pasien : Na ma Pasien : Na ma Pasien :

…………………………………………….. …………………………………………….. ……………………………………………..
No RM : No RM : No RM :
: …………………………………………….. : …………………………………………….. : ……………………………………………..
Ta nggal lahir/umur …………………………………………….. Ta nggal lahir/umur …………………………………………….. Ta nggal lahir/umur ……………………………………………..
: : :
Bera t Badan : …………………………………………….. Bera t Badan : …………………………………………….. Bera t Badan : ……………………………………………..
Na ma Dokter : …………………………………………….. Na ma Dokter : …………………………………………….. Na ma Dokter : ……………………………………………..
SIP Dokter : …………………………………………….. SIP Dokter : …………………………………………….. SIP Dokter : ……………………………………………..
Ri wa yat Alergi Obat : Ri wa yat Alergi Obat : Ri wa yat Alergi Obat :
Ti da k, Ti da k, Ti da k,
BPJS / UMUM BPJS / UMUM BPJS / UMUM
Ya , Na ma Obat : Ya , Na ma Obat : Ya , Na ma Obat :
……………………………………… ……………………………………… ………………………………………

R/ R/ R/
 Skrining resep Ya Tidak Skrining resep Ya Tidak Skrining resep Ya Tidak
1. Admi nistrasi, lengkap. 1. Admi nistrasi, lengkap. 1. Admi nistrasi, lengkap.
2. Fa rmasetik, lengkap. 2. Fa rmasetik, lengkap. 2. Fa rmasetik, lengkap.
3. Kl i nis : 3. Kl i nis : 3. Kl i nis :
▪ Tepa t indikasi, dosis, ▪ Tepa t indikasi, dosis, ▪ Tepa t indikasi, dosis,
wa ktu terapi wa ktu terapi wa ktu terapi
▪ Dupl ikasi terapi, ada ▪ Dupl ikasi terapi, ada ▪ Dupl ikasi terapi, ada
▪ Al ergi, ROTD, ada ▪ Al ergi, ROTD, ada ▪ Al ergi, ROTD, ada
▪ Kontra Indikasi, ada ▪ Kontra Indikasi, ada ▪ Kontra Indikasi, ada
▪ Interaksi Obat, ada ▪ Interaksi Obat, ada ▪ Interaksi Obat, ada
Telaah obat Ya Tidak Telaah obat Ya Tidak Telaah obat Ya Tidak
1. Bena r Pasien 1. Bena r Pasien 1. Bena r Pasien
2. Bena r Obat 2. Bena r Obat 2. Bena r Obat
3. Bena r Dosis 3. Bena r Dosis 3. Bena r Dosis
4. Bena r Jumlah Obat 4. Bena r Jumlah Obat 4. Bena r Jumlah Obat
5. Bena r cara pemberian 5. Bena r cara pemberian 5. Bena r cara pemberian

Ba ya r Ba ya r Ba ya r
Teri ma Teri ma Teri ma
Kema s Kema s Kema s
Sera h Sera h Sera h
Perubahan Resep Perubahan Resep Perubahan Resep
Tertulis Menjadi Tertulis Menjadi Tertulis Menjadi

Petugas Farmasi Waktu Konfirmasi Petugas Farmasi Waktu Konfirmasi Petugas Farmasi Waktu Konfirmasi

Penerima Obat Beserta Informasi Penerima Obat Beserta Informasi Penerima Obat Beserta Informasi

(Pasien/Keluarga) (Pasien/Keluarga) (Pasien/Keluarga)