No. RM : ………………………………………….

PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SUKOWATI TANGEN Nama Pasien : ………………………………………….
Jln. Raya Tangen – Gesi, Dukuh Brakbunder, Katelan, Tangen
Telp. (0271) 8854999
Tanggal Lahir : ………………………………………….
Website : rsudsukowati.sragenkab.go.id Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
E-mail : rsudsukowati@sragenkab.go.id
Sragen 57261
Alamat : ………………………………………….
………………………………………….

REKONSILIASI OBAT

Tgl MRS : Berat Badan :

Tgl KRS : Tinggi Badan :
Alergi :

Dari : ..................................... tgl : ....................... Ke : ................................ tgl : ..................................

Nama Obat, Bentuk Sediaan & Dilanjutkan Dilanjutkan

Jml Aturan
No Kekuatan (termasuk Jamu, pada saat pada saat Keterangan
Obat Pakai
Supplemen, OTC, dll) rawat inap ? pulang ?
1  Ya  Tidak  Ya  Tidak

2  Ya  Tidak  Ya  Tidak

3  Ya  Tidak  Ya  Tidak

4  Ya  Tidak  Ya  Tidak

5  Ya  Tidak  Ya  Tidak

6  Ya  Tidak  Ya  Tidak

7  Ya  Tidak  Ya  Tidak

8  Ya  Tidak  Ya  Tidak

9  Ya  Tidak  Ya  Tidak

10  Ya  Tidak  Ya  Tidak

11  Ya  Tidak  Ya  Tidak

12  Ya  Tidak  Ya  Tidak

13  Ya  Tidak  Ya  Tidak

14  Ya  Tidak  Ya  Tidak

15  Ya  Tidak  Ya  Tidak

Obat sudah diserahkan kepada perawat/farmasi tanggal ...................................................... Paraf ........................

Obat sudah diserahkan kepada pasien tanggal ...................................................................... Paraf ........................

Petugas Rekonsiliasi

(.....................................................)