No.

RM :
Nama Pasien :
KAMAR BEDAH SENTRAL
RS Pupuk Kaltim Bontang Tanggal Lahir :
Jl. Oxygen No.1, Bontang 75313 Jenis kelamin : L / P
Telp: (0548) 41118 ext..265/266. Fax: (0548) 41555 (tempelkan stiker jika ada)

DAFTAR TILIK KESIAPAN SEDASI DAN ANESTESIA

DIAGNOSA :
TINDAKAN OPERASI :
JENIS ANESTESI : UMUM / REGIONAL
TEKNIK ANESTESI : TIVA / LMA / INTUBASI / FACE MASK /……………………………

Mesin anestesi terhubung ke sumber gas medis secara benar….

□ Ya □ Tidak
Sirkuit mesin anestesi tidak bocor………………………………. □ Ya □ Tidak
Valve mesin anestesi berfungsi baik……………………………. □ Ya □ Tidak
Tersedia BVM / ambu bag ………………………………………. □ Ya □ Tidak
Tersedia perlengkapan / set intubasi…………………………….. □ Ya □ Tidak
Tersedia obat-obat life support……………………………………. □ Ya □ Tidak
Monitor berfungsi baik ……………………………………………. □ Ya □ Tidak
Suction berfungsi baik ……………………………………………. □ Ya □ Tidak
Tekanan Oksigen cukup…………………………………………… □ Ya □ Tidak
Tekanan Nitrous okside cukup …………………………………… □ Ya □ Tidak
Meja operasi berfungsi normal ………………………………….. □ Ya □ Tidak
Defibrilator berfungsi baik ……………………………………… □ Ya □ Tidak

Pasien sudah puasa yang cukup………………………………… □ Ya □ Tidak

Protesa / Gigi palsu pasien sudah dilepas……………………… □ Ya □ Tidak
Cat kuku sudah dibersihkan……………………………………… □ Ya □ Tidak
Tersedia transfusi darah…………………………………………. □ Ya □ Tidak
IV line sudah terpasang……………………………………………..□ Ya □ Tidak
Cairan infus mengalir lancar…………………………………….. □ Ya □ Tidak
Surat persetujuan anestesi sudah ditandatangani……………. □ Ya □ Tidak

CATATAN :

Bontang, / / 20 …

Perawat Anestesi Dokter anestesi

….………………….. …….………..